Załącznik nr 1 do karty usługi 
BOK-II.0143.1.1.2020	
Bydgoszcz, dnia……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Biuro Zarządzania Gospodarką 
Odpadami Komunalnymi
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Wojska Polskiego 65
85-825 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail
	
WNIOSEK
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Na podstawie art. 9b, 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości              i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r. poz. 1439) wnoszę o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych  od właścicieli nieruchomości.

1.	Firma, oznaczenie siedziby i adres  albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy: 
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)  .............................................................................

3.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych:
……………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................
Do wniosku o wpis do rejestru dołączam:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej;
2)	oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

                                                    ........ ......…………………………...........................
                                       (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Informacja o opłacie skarbowej:
1.	Opłata skarbowa za wpis do rejestru – 50,00 zł płatna przelewem na konto Urzędu Miasta 
      Bydgoszczy, Wydział Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000
      0000 0000.

__________________________________________________________________________________

Załącznik nr 2 do karty usługi BOK-II.0143.1.1.2020

...............................................................................................
       ( firma albo imię i nazwisko przedsiębiorcy)

...............................................................................................
(oznaczenie siedziby firmy i adres albo adres przedsiębiorcy)

O Ś W I A D C Z E N I E

o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Oświadczam, że:
1)	dane zawarte  we  wniosku o  wpis do  rejestru  działalności   regulowanej  w  zakresie 
odbierania   odpadów   komunalnych    od   właścicieli   nieruchomości  są   kompletne
 i zgodne z prawdą;
       2)  znane  mi  są  i  spełniam  warunki  wykonywania  działalności  w zakresie odbierania  
            odpadów  komunalnych  od  właścicieli  nieruchomości,  określone  w  ustawie  z dnia 
            13  września  1996 r. o  utrzymaniu czystości i  porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r. 
             poz. 1439) oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 9d ust. 2 tej ustawy

       .................................................................
        (oznaczenie miejsca i data złożenia oświadczenia)

                                                                                   ...................…….…………………………
                                                                 
                                       (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)