Miejscowość: 	, dnia: 	
Imię i nazwisko:	
Adres:	
	
Telefon kontaktowy:	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 1
85-102 Bydgoszcz
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ LUB INFORMACYJNO - KOMUNIKACYJNEJ
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnianiu dostępności osobom  ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2024 r. poz. 1411 t.j. ze zm.) działając jako: (właściwe podkreślić lub pogrubić)
a)	osoba ze szczególnymi potrzebami
b)	przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami*
wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności  w Urzędzie Miasta Bydgoszczy przy ul.	
w zakresie: (właściwe podkreślić lub pogrubić)
a)	dostępności architektonicznej, 
b)	informacyjno – komunikacyjnej
wraz z uzasadnieniem:

	

Jednocześnie wskazuję, iż preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na (jeśli dotyczy):

	

Odbiór odpowiedzi na wniosek: (właściwe podkreślić lub pogrubić)
•	Wysłać pocztą tradycyjną
•	Wysłać na adres e-mail
•	Odbiór osobisty
•	Inna forma (jaka?) 	
Podpis wnioskodawcy: