Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.4,5,6,7,9,10,11,13	Bydgoszcz, dnia:……………………………	

                                 W n i o s e k                                                                       	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
ulica

………………………………………………......
kod pocztowy miejscowość                            	

................................................................................. 		                             	    .....................................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia*)			                                                 	    PESEL/REGON lub data urodzenia*)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Numer rejestracyjny pojazdu								

Marka, typ, model ............................................................................................................

numer identyfikacyjny VIN –nr nadwozia / podwozia(ramy)

1.	 Wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego pojazdu z powodu **

	– utraty oryginału w dniu ……………………. w następujących okolicznościach ……………………………………………………	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	– zniszczenia oryginału	
				
	– wraz z wydaniem pozwolenia czasowego 		– bez wydania pozwolenia czasowego	

Jednocześnie oświadczam, że w/w dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez organ kontroli ruchu drogowego, ani przez inne osoby do tego uprawnione, a w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego zobowiązuję się, niezwłocznie zwrócić go do Wydziału Uprawnień Komunikacyjnych.

2.	 Wnoszę o wydanie wtórnika (wtórników)**

	– karty pojazdu utraconej w dniu ……………………. w następujących okolicznościach ……………………………………………	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Powyższe dane podaję świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznań (art. 233 KK- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8)
		
	– nalepki kontrolnej 		– znaków legalizacyjnych 	
				
	– tablic/y rejestracyjnych (1szt/2szt – jednorzędowe/dwurzędowe)**	
		
	–  dodatkowej tablicy rejestracyjnej (oznaczenie bagażnika) 	
z powodu .............................................................................................................................................................................................

3.	 Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy terminów badań technicznych:

	– wraz z wydaniem pozwolenia czasowego 		– bez wydania pozwolenia czasowego 	
4.	Wnoszę o wymianę tablic/y rejestracyjnych z powodu: **

	– zgubienia 		– kradzieży 		– zniszczenia	
utraconych w dniu …………………………… w następujących okolicznościach ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.	Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez :**

	– organ kontroli ruchu drogowego		– stację kontroli pojazdów	
6.	Wnoszę o zmianę danych/adnotacji w dowodzie rejestracyjnym:**

	– HAK 		– GAZ 		– L		– TAXI	

	– silnika w zakresie pojemności, mocy, rodzaju paliwa na …..........................................................................	

	– numeru nadwozia / podwozia(ramy) na ..................................................................................................	

	– adresu zamieszkania / siedziby na ……………………...........................................................................	

	– nazwiska / nazwy właściciela na ……....................................................................................................	

	– rodzaju lub przeznaczenia pojazdu na …………………...........................................................................	

	– dopisanie/wykreślenie współwłaściciela ……...........................................................................................	
	              wyrażam zgodę na zmianę decyzji z dnia ……………………

	– inne …………………………………..……………...........................................................................	

7.	Wnoszę o: 		– wprowadzenie do ruchu pojazdu czasowo wycofanego	

8.	 Wnoszę o: **

	– ustanowienie zastawu rejestrowego 		– skreślenie zastawu rejestrowego 	
9.	 Inne **

	– wnoszę o wydanie potwierdzonej kserokopii  …………………...................................................................	

	– wnoszę o wydanie zaświadczenia ……..................................................................................................	
	                 na okoliczność ………………………………………………………………………………..…..…………

	– wnoszę o uwierzytelnienie ……………..…………….............................................................................	

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1............................................................................................................................................................................................................

2 ............................................................................................................................................................................................................

3 ............................................................................................................................................................................................................

4 …………………………………………………………………………………………………………………………………….......................

.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s  

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.

.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s  

wniosek rozpatrzono dnia: ………………………………………          		podpis i pieczątka: …………………………………………

wydano dokumenty dnia: ………………………………………… 			podpis i pieczątka: …………………………………………

* Numer REGON podaje  się, gdy  właścicielem pojazdu jest   przedsiębiorca, datę urodzenia wpisuje cudzoziemiec, który  nie   ma   
       ustalonego nr PESEL	
** Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję