Załącznik do karty usługi WGK.I.0143.2.1.2016	
Bydgoszcz, dnia: ……………………………

                 Nr sprawy: ………..……………………..….	

Wydział Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............ /...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości 
i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia 
na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych.

1.	Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o zezwolenie:

NAZWA PRZEDSIĘBIORCY: ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres:  ....................................................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)
....................................................................................................................................................................
	(telefon)	(telefax)
....................................................................................................................................................................
	(NIP)	(REGON)
WŁAŚCICIEL: ....................................................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)
....................................................................................................................................................................
	(telefon)	(telefax)

PEŁNOMOCNIK: ....................................................................................................................................................................
Adres: ....................................................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)
....................................................................................................................................................................
	(telefon)	(telefax)

STAN FORMALNO-PRAWNY: ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(zaświadczenie o wpisie do ewidencji lub KRS – przez kogo wydane)
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności podmiotu ubiegającego się o zezwolenie: 
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:  
ilość .......................... rodzaje ..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4.	Opis technologii stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług 
w zakresie działalności objętej wnioskiem:..………………………….……………………………. 
.………………………………………………………………………………………....……
……………………………………………………………………………………….………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane 
po zakończeniu działalności:....................................................................................................
.................................................................................................................................................
      ….............................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia.............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7.	Załączniki:

a)	

zaświadczenie*   /  / oświadczenie*            o braku zaległości podatkowych; 
b)	

zaświadczenie*        / oświadczenie*       o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne;
c)	potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów przewidzianych do wykonywania usług objętych wnioskiem;
d)	

promesa*         /   kserokopia   potwierdzona   za   zgodność   z   oryginałem  umowy*       
      potwierdzająca gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną;
e)	fotografie pojazdów wykorzystywanych przy wykonywania usług objętych wnioskiem zawierające oznakowanie pojazdów firmą oraz numerem telefonu przedsiębiorcy;
f)	dokument potwierdzający tytuł do dysponowania terenem, na którym będą parkowane pojazdy wykorzystywane przy wykonywaniu usług objętych wnioskiem;
g)	oświadczenie, że teren na którym będą parkowane pojazdy wykorzystywane przy wykonywaniu usług objętych wnioskiem jest utwardzony, i zabezpieczony przed przedostawaniem się do gruntu zanieczyszczeń będących wynikiem eksploatacji pojazdów, jest ogrodzony i zabezpieczony przed dostępem osób trzecich oraz że powierzchnia terenu jest dostosowana do ilości i wielkości pojazdów oraz urządzeń specjalistycznych, które będą tam ustawione po zakończeniu pracy;
h)	potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu wpłaty opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia.

	.................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe zaznaczyć