Załącznik do karty usługi: WZR-III.0143.1.2.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

		
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail1

W N I O S E K
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 

Na podstawie art. 71 ust. 1, art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. 
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa 
w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2017r., poz. 1405 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

na działkach o nr ew. .................................................................................................................
w obrębie ........................................... przy ul. ...........................................................................
w Bydgoszczy i oddziaływującego na działki o nr ew. ……………………..................................

Przedsięwzięcie zostało zakwalifikowane zgodnie z § ……….. pkt. ………. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. z 2016 r., poz. 71).
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach jest niezbędna do uzyskania ………………………………………………….. - decyzji ostatecznie zezwalającej na realizację inwestycji, zgodnie z art. 72 ust. 1 pkt 1- 22 uooś.

 Podanie informacji w zakresie: nr telefonu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne 
z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.

Przedsięwzięcie będzie*:
□ finansowane ze środków (podać nazwę programu z dokładnym wskazaniem jego nazwy, osi i działania) ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
□  finansowane ze środków własnych inwestora.

Załączniki:
□  poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem pkt. a i b,
□  wykaz działek przewidzianych do prowadzeni prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i  krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji;
□  analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 220, 791 i 1089);
□  mapa w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej (4 egzemplarze + forma elektroniczna) ,
□  karta informacyjna przedsięwzięcia (4 egzemplarze + forma elektroniczna) zgodna z art. 62 a ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2017r., poz. 1405 z późn. zm.),
□  raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko zgodny z art. 66 ust. 1 ww. ustawy (4 egzemplarze + forma elektroniczna),
□  wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem:
a.	jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko, kopię mapy ewidencyjnej, o której mowa w pkt 5, oraz dokument, o którym mowa w ust. pkt 4, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.
b.	jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko, kopię mapy ewidencyjnej, o której mowa w pkt 5, oraz dokument, o którym mowa w pkt 4, przedkłada się w terminie 14 dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne.
□  dowód wniesienia opłaty skarbowej.
□  oświadczenie wnioskodawcy czy zakłada realizować inwestycje w oparciu o zapisy ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji mieszkaniowej oraz inwestycji towarzyszących (Dz.U z 2018 r. poz. 1496). 

* właściwe zaznaczyć

.........................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach wynosi 205zł i wymagana jest z chwilą złożenia wniosku. Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków 
i Opłat Lokalnych nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.