Załącznik do karty usługi WZR-III.0143.3.2.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9 - 15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail1

WNIOSEK  
o wydanie pozwolenia zintegrowanego

Na podstawie art. 181 ust. 1 pkt. 1, art. 183 ust. 1, art. 184  ust. 2, art. 208 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799 z późn. zm.), proszę o wydanie pozwolenia zintegrowanego w oparciu o informację stanowiącą część wniosku, zawierającą:
1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby;
2.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;
3.	informację o tytule prawnym do instalacji;
4.	informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsc emisji;
5.	ocenę stanu technicznego instalacji;
6.	informację o rodzaju prowadzonej działalności;
7.	opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji;
8.	blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska;
9.	informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację;
10.	wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia;
11.	warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączenia instalacji,
12.	informację o planowanych okresach funkcjonowania instalacji w warunkach odbiegających od normalnych;
13.	informację o istniejącym lub przewidywanym oddziaływaniu emisji na środowisko;
14.	wyniki pomiarów wielkości emisji z instalacji, jeżeli przeprowadzenie pomiarów było wymagane;
15.	zmiany wielkości emisji, jeżeli nastąpiły po uzyskaniu ostatniego pozwolenia dla instalacji;
16.	proponowane działania, w tym wyszczególnienie środków technicznych mających na celu zapobieganie lub ograniczanie emisji, a jeżeli działania mają być realizowane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie - również proponowany termin zakończenia tych działań;
17.	proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji;
18.	deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie;
19.	deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji;
20.	deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym w art. 191a Poś;
21.	czas, na jaki wydane ma być pozwolenie.

oraz informacje wynikające z wymagań określonych dla wniosków o wydanie pozwoleń, o których mowa w art. 181 ust. 1 pkt 2-4 poś, oraz, jeżeli wody powierzchniowe lub podziemne są pobierane wyłącznie na potrzeby instalacji - wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne oraz art. 208 ust. 2 poś.

Opłata skarbowa za wydanie pozwolenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wynosi 2.011 zł; w związku z działalnością gospodarczą wykonywaną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców wynosi 506 zł; od pozostałych pozwoleń wynosi 506 zł i jest płatna z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
                  
Załączniki:
dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną;
 streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym.
 dowód uiszczenia opłaty rejestracyjnej;
 zapis wniosku w wersji elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;
 oświadczenie celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej,
 upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
kopia wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach bądź decyzję 
o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z załącznikami,
 poświadczona przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic obszaru, na którym jest konieczne utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania,
kopia programu zapobiegania awariom, o których mowa w art. 251, lub kopię raportu 
o bezpieczeństwie, o którym mowa w art. 253 Poś.

………….……………………....................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

1 Podanie informacji w zakresie: nr telefonu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne  z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.