Załącznik do karty usługi USC.II-0143.2	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Urząd Stanu Cywilnego
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia stanowiącego podstawę sporządzenia aktu małżeństwa zawartego w sposób określony w art. 1 par. 2 i 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.

Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających 
zawarcie małżeństwa z Panem/Panią.................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkałym/ą w...............................................................................................................
(nazwa miejscowości)
przy ul..................................................................................................................................
(ulica, nr domu/lokalu)
Małżeństwo ma być zawarte w miejscowości......................................................................
(nazwa miejscowości)
według prawa......................................................................................................................
(nazwa kościoła lub związku wyznaniowego)
w dniu.................................................................................
(data zawarcia związku małżeńskiego)
 ..........................................................	
								             (podpis)