Załącznik do karty usługi WOA.II.0143.2.1.2011	Bydgoszcz, dnia: …………………………

Nr sprawy: …………………………………	
	
Wydział Organizacyjno-Administracyjny
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 1
85-102 Bydgoszcz

.............................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

.............................................................................
ulica

.............................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

........... / ..............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o przyznanie Medalu Prezydenta Miasta Bydgoszczy

1. Dane ogólne odznaczonego
a)	Nr ewidencyjny PESEL			. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b)	Imię i nazwisko				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c)	Nazwisko rodowe				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d)	Imiona rodziców				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	
2. Miejsce urodzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	3. Data urodzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dzień          miesiąc          rok
	
4. Miejsce zamieszkania (adres)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	
5. Dokument tożsamości
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa                    seria                    numer	
6. Miejsce pracy i stanowisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	
7. Opis zasług osoby/jednostki uzasadniający przyznanie medalu:

	
8. Proponowany termin wręczenia medalu

	
9. Wnoszę o przyznanie Medalu Prezydenta Miasta Bydgoszczy (opinia wnioskodawcy):

	
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pieczęć	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis wnioskodawcy	
10. Opinia merytorycznego Wydziału Urzędu Miasta Bydgoszczy

	
11. Decyzja Prezydenta Miasta Bydgoszczy