Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.4,5,8,9,10	
Bydgoszcz, dnia:……………………………	

……………………………………….
(nazwisko i imię składającego oświadczenie)

………………………………………………
(adres składającego oświadczenie)

………………………………………………
(seria i nr dowodu osobistego)

………………………………………………
(PESEL)

Art.233 § 1 KK
 „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

OŚWIADCZENIE

            Pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 KK za składanie fałszywych zeznań 

oświadczam, że …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

...........................	…………………………………………	……………………………….
data		  		imię i nazwisko	       		  podpis składającego oświadczenie

……………………………………………………
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)