WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.  Wnioskodawca ......................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2.  Adres zamieszkania ...............................................................................................................................

3.  Nazwa i siedziba zarządcy domu ..........................................................................................................

4.  Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

a)	najem                                                    

b)	podnajem

c)	spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)

d)	własność lokalu spółdzielni mieszkaniowej

e)	własność innego lokalu mieszkalnego

f)	własność domu jednorodzinnego

g)	własność budynku wielorodzinnego, w którym znajduje się lokal

h)	inny tytuł prawny

i)	bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego

5.  Powierzchnia użytkowa lokalu .............................................................................................................
      w tym:

a)	łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) .............................................................................................

b)	powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
W przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ............................................................................

6.  Liczba osób niepełnosprawnych:

a)	poruszających się na wózku .............................................................................................................

b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ............................................................................................

7.  Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest   b) brak**)

8.  Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest   b) brak**)

9.  Instalacja gazu przewodowego                               - a) jest   b) brak**)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ............................................................................................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego ..........................................................................................
                                                                                                                                                                       (według deklaracji)

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***): .......................................................
.....................................................................................................................................................................
                                                                                                     (według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu
Pkt 2-5, 7-9, 12 ...........................................................................................................................................
                                                                                                                      (podpis zarządcy)

..................................................................................                                                                        ............................................................................................
                 (podpis przyjmującego)                                                                                                                      (czytelny podpis wnioskodawcy)

13. Wypełnia wynajmujący****)
Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania lub w przypadku osób prawnych nazwa i siedziba 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr i data wystawienia Aktu własności budynku lub lokalu: ……………………………………………….
Sposób odbioru dodatku mieszkaniowego (właściwe zaznaczyć):
        1. Przekazanie na konto wynajmującego:

     
        2. Osobiście przez wynajmującego w Banku Pekao S.A.

        3. Przekazanie na konto zarządcy: ……………………………………………..…….……..………
                                                                                                     (nazwa zarządcy)

..................................................................................................
                                     (nr PESEL oraz podpis wynajmującego)                                                                                                                                

         *   w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, ze udział powierzchni pokoi i kuchni
              w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.
      **   niepotrzebne skreślić.
   ***    miesiąc w którym składa się wniosek.
****    wypełnia wynajmujący (właściciel lokalu w przypadku najmu lub najemca w przypadku podnajmu).                     
……………………………………..…..……          ………………………………         …………………
          (imię i nazwisko składającego deklarację)                                       (miejscowość)                                         (data)

……………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów

        za okres ...............................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko .............................................................................................................. wnioskodawca,

 data urodzenia ...........................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

3. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

4. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

5. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

6. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

7. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

8. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

9. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

10. ...............................................................................................................................................................

    ......................................................................................................................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)
	
Miejsce pracy – nauki2)
	
Źródła dochodu
	
Wysokość dochodu w zł
	 
1	2	3	4	

	

                                                
                                               Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi…................................................... zł,

to jest miesięcznie….............................................................zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(_m) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

….............................................................                            ….............................................................
                       (podpis przyjmującego)                                                                                                     (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. 

 INFORMACJE O LOKALU
  (właściwą odpowiedź  zaznaczyć “X”) 
                                                                                                                                                             TAK             NIE
Czynniki podwyższające czynsz:
1.	Budynek w strefie staromiejskiej ………………………………………….……:
      
       Czynniki obniżające czynsz:
2.	Lokal bez dostępu do instalacji wodociągowej lub kanalizacyjnej w obrębie
 mieszkania, lecz z dostępem do niej w obrębie budynku, w którym lokal 
się znajduje ………………………………………………………………..……:
3.	Lokal bez dostępu do instalacji wodociągowej lub kanalizacyjnej w obrębie
        budynku, w którym się znajduje …………………………………………….…:
4.	Lokal bez dostępu do ubikacji w obrębie mieszkania, lecz z dostępem do niej
        w obrębie budynku  ……………………………………………………………:
5.	Lokal bez dostępu do łazienki w obrębie mieszkania ……………….…………:
6.	Lokal bez dostępu do ubikacji w obrębie budynku, w którym się znajduje ..…:
7.	Lokal bez dostępu do kuchni lub wnęki kuchennej w obrębie mieszkania ....…:
8.	Lokal wspólny  …………………………………………………………………:
9.	Lokal bez instalacji gazowej ………………………………………….…..……:
10.	Lokal bez centralnego ogrzewania ……………………..……….….……..……:
11.	Lokal bez ciepłej wody  …………………………………………………..……:
12.	Lokal w suterenie  ………………………………………………………………:
13.	Lokal w pomieszczeniach zaadaptowanych z pomieszczeń strychowych ……:
14.	Lokal z kuchnią bez bezpośredniego oświetlenia naturalnego (obniżka 
        dotyczy tylko powierzchni kuchni) ……………………………………………:
15.	Lokal jednoizbowy o powierzchni mniejszej niż 20 m2   ...................................:	
16.	Lokal, w którym powierzchnia przedpokoju, holu lub korytarza stanowi 
co najmniej 30% jego ogólnej powierzchni użytkowej ………..………………:
17.	Lokal w budynku, dla którego właściwy organ nadzoru budowlanego wydał
       decyzję nakazującą opróżnienie z uwagi na zły stan techniczny  ………………:

18.	Powierzchnie:
      pomieszczeń o wysokości do 1,39 m ................................................................                         ...........................  m2
      pomieszczeń o wysokości 1,4 – 2,19 m ............................................................                         ...........................  m2
      “ślepej” kuchni .................................................................................................                         .............................  m2

 ......................................................                                                                    ......................................
   Potwierdzenie przez  zarządcę domu                                                                                               Podpis wnioskodawcy       
     danych zawartych w pkt.1-18

                                         POTWIERDZENIE

ŚWIADCZEŃ PRZYZNANYCH PRZEZ MOPS

Bydgoszcz dnia.............................

     
                                                                                Miejski Ośrodek Pomocy
                                                                                               Społecznej
                                                                                               w Bydgoszczy

Potwierdzenie świadczeń przyznanych przez pomoc społeczną (z wyjątkiem dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych oraz jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze) dla Pani/Pana:

.................................................................................................................... zam. w Bydgoszczy

przy ulicy .....................................................................................................................................

w okresie 3 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego:

Rodzaj pomocy	
m-c	
m-c	
m-c	
1. Zasiłek stały				
2. Pomoc pieniężna z tytułu
    rodziny zastępczej				
3. Pomoc pieniężna z tytułu
    kontynuowania nauki				
4. Prace społeczno-użyteczne				
5. inne:				

                                                                                           ….............................................................
                                                                                                                                                                (podpis pracownika socjalnego)

.….............................
(nazwa zakładu pracy)

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan, Pani:...........................................................................................

Zamieszkały(a):...................................................................................................................

Jest zatrudniony  od.........................do........................w.....................................................

W ostatnich trzech miesiącach uzyskał dochód:

* w miesiącu	   Przychód
       
        (1)	**Składka na ubezpieczenia        społeczne
         (2)	     Koszty 
 uzyskania
       (3)	    Dochód 

  (1 – 2 – 3)	     Diety	

						

Razem:

* chodzi o kwoty faktycznie wypłacone w wymienionych miesiącach
     ( w tym spłaty, premie, nagrody, ryczałty, „13” pensja w całości i inne)
 ** wyłącznie składki: emerytalna, rentowa i chorobowa

								     ....................................................
							               (pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

                       

..…………………………………..……………………....………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
..…………………………………..……………………....……………………………………………………………………..
(obecny adres zamieszkania)
..…………………………………..……………………....……………………………………………………………………..
(adres stałego zameldowania)

1.	Na podstawie art. 75 § 2 K. p. a., pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i § 2  Kodeksu karnego (t.j.Dz. U. z 2017 poz.2204 ze zm. ) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*, do sprawy o przyznanie dodatku mieszkaniowego.

                                                           O Ś W I A D C Z A M:

 -  posiadam / nie posiadam** tytułu prawnego do żadnego innego lokalu mieszkalnego 
    niż ten, na który pobieram dodatek mieszkaniowy (również w innej miejscowości).

-  jestem / nie jestem** członkiem innego gospodarstwa domowego, które korzysta 
   z dodatku mieszkaniowego. 

-  jestem / nie jestem** posiadaczem zasobów majątkowych***.

Powyższe oświadczenie dotyczy wszystkich członków gospodarstwa domowego.

Bydgoszcz, dnia ……..……..…………        …………………………………………              …………………………….    
                                                                        (czytelny podpis wnioskodawcy)                                  (PESEL)

*   art. 233 Kk

§ 1  Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
        zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 2  Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził 
       zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

**   właściwe podkreślić

***   zasobami  majątkowymi m.in. mogą być: udziały w nieruchomościach, środki finansowe, grunty rolne, akcje, obligacje, lokaty, samochód, działki budowlane oraz rekreacyjne (POD, ROD).

2.	Wyrażam zgodę na przekazanie do zarządcy w całości przyznanej mi kwoty dodatku mieszkaniowego                (wraz z ryczałtem).                                                                                    
                                                                                                                       
                                                                                   ................................................................ 
                                                                                                                (czytelny podpis wnioskodawcy)

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 

Bydgoszcz, dnia …………………….                                           ………………………………………….
                                 (data)                                                             (czytelny podpis wnioskodawcy)

           
Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych

wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia               27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadań wynikających z następujących aktów prawnych:
•	ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r.  o dodatkach mieszkaniowych (t.j. Dz.U z 2017r., poz.180)              
•	rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001r. w sprawie dodatków mieszkaniowych      (Dz.U. Nr 156, poz.1817 ze zm.)
•	rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 26 kwietnia     2013 roku w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu (Dz. U. z 2013 r., poz. 589)

4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanego w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy:
Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U.  z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są 5 lat.

10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zapoznałam/em się z powyższą  informacją.

 Bydgoszcz, dnia …………………….                                             …………………………………...
                                   (data)                                                        (czytelny podpis wniosodawcy)