Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK-I.7344. ………. . 20… 	

miejsce na rejestrację wniosku

data wpływu/podpis

Ilość załączników zgodna z zaznaczeniem str. 2, 

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
WNIOSEK
	o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie 	

	przewozu osób taksówką	

	o dokonanie zmiany w licencji Nr _______________  na wykonywanie krajowego	

	transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką (Nr boczny __________)	

zmiana dotyczy:		pojazdu  		adresu		inne: _________________	
		
NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy: 
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Adres i siedziba (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Numer telefonu*: __________________________
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

4.	Informuję o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		, albo podaję	

nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

6. Obszar wykonywania przewozu:	GMINA BYDGOSZCZ	

7. Czas na który licencja ma być udzielona (2-50lat): _______________________

8. Wykaz pojazdów:

Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Tytuł prawny do dysponowania pojazdem	
1						

       ……………………                 ……………..…………….………………                  …………………………
               data                                            imię  i nazwisko                                                 podpis

Załączniki do wniosku:

	oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik 2)	

	oświadczenie dotyczące spełniania określonych wymagań przez przedsiębiorcę osobiście	

	wykonującego przewóz lub przez niego zatrudnionych kierowców (wzór – załącznik 10)	

	oświadczenie dotyczące spełniania wymagań technicznych pojazdu zgłoszonego do	

	licencji (wzór – załącznik 11)	

	dowód uiszczenia opłaty administracyjnej	

Wydano:
	Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu 	

	osób taksówką  Nr …………………………………… Nr druku …………………….…	
	
Przydzielony Nr boczny ……………………………
	
	Potwierdzenie dokonania zmiany do licencji Nr ……………… Nr druku ………………	

..……………………………………………………
      (data, pieczątka i podpis upoważnionego pracownika)                                                  

	Proszę o wydanie nowego znaku graficznego z powodu ……………………………………	
……………………………………………………………………………………..………………….

	Kwituję odbiór w/w dokumentów oraz znaku graficznego nr …………..……………………	

……………………………………………………
      	           (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	licencję nr …………………….
2)	znak graficzny ……………….

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)