URZĄD MIASTA
WYDZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 
Referat Dodatków Mieszkaniowych                                             i Pomocy Materialnej dla Uczniów	
ul. Wojska Polskiego 65 ,   85-825 BYDGOSZCZ	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU ENERGETYCZNEGO

1. Dane osoby ubiegającej się: 

IMIĘ I NAZWISKO
	
PESEL
	TELEFON	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
UL. ……………………..…………………..…………..   ……..….…/…….…..….    85- …..………...…. BYDGOSZCZ	

2. Wnoszę o przyznanie dodatku energetycznego dla gospodarstwa domowego:
Ilość osób w gospodarstwie domowym: ………………………………….……

Moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................ wnioskodawca, 
2. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ……….……....….
3. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ………..…...…....
4. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ……….….……....
5. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ……….….……....
6. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ……..….….……..
7. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa …..…….…..….…
8. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa …………..….......
9. Imię i nazwisko ................................................................................, stopień pokrewieństwa ………….….....…
10. Imię i nazwisko .............................................................................., stopień pokrewieństwa …….....……….…

3. Proszę o przekazywanie dodatku energetycznego na rachunek bankowy ……..………………………………………
                                                                                                           
………………………………………………………………………………………………………………………                 (Imię, nazwisko, adres właściciela rachunku)

4. Do wniosku dołączam:
a) kopię umowy sprzedaży energii elektrycznej lub umowy kompleksowej (oryginał do wglądu);
b) ……………………………………………………………………………………………………………………..;
c) ……..…………………………………………………………………..………………….……………………… .

5. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego *) oświadczam, że:
•	powyższe dane są prawdziwe;
•	zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
•	umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca;

*)  Kto, składając zeznane mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie   ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 6 miesięcy do 8 lat.

……………………………………………………………..…….                                                ………………………………………………….                         
          (  data i podpis osoby przyjmującej wniosek)                                                                                           (data i czytelny podpis osoby ubiegającej się) 

    

WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO PRZYZNANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO
1. Dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych  
(Dz. U. z 2017 r. poz. 180 j. t. ), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
2. Wysokość zryczałtowanego dodatku energetycznego określana jest w Obwieszczeniach Ministra Energii
w zależności od ilości osób w gospodarstwie domowym.

                              

                                         

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek: 

Nr decyzji przyznającej prawo do dodatku mieszkaniowego
	
Okres przyznania	
Liczba osób w gospodarstwie domowym	
Imię i nazwisko wprowadzającego dane do systemu	
Data	

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 
Bydgoszcz, dnia …………………….                     ……………………..………………………….                                                   (data)                                                        (czytelny podpis osoby ubiegającej się)

                       Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych
wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.                w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować                  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia              27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadania wynikającego z następującego aktu prawnego:
•	ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 755ze zm.)
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanego w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy:
Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są 5 lat.

10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zapoznałam/em się z powyższą  informacją.

Bydgoszcz, dnia …………..……………………..	       …………………………………………………	
…………………………          …(data)	                (czytelny podpis wnioskodawcy)