Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.3	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK-I.5410. ………. . 20… 	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy

................................................................................
ulica/siedziba

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
PESEL/KRS lub CEIDG

........./..........     ……………………
nr domu / nr lokalu; nr dowodu osobistego

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail*	

*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o nadanie i umieszczenie w pojeździe cechy identyfikacyjnej na nadwoziu, podwoziu (ramie) lub wykonanie tabliczki znamionowej zastępczej
Zwracam się z wnioskiem o skierowanie na stację kontroli pojazdów nr CB/........../.....** celem:
-	nadania i umieszczenia numeru na nadwoziu (podwoziu), ramie przyczepy*,
-	wykonania tabliczki znamionowej zastępczej*,
w pojeździe marki ..............................................................................., nr rej. .........................................

	Oświadczam, że w/w pojazd stanowi moją własność i konieczność wnioskowanych czynności wynika z następujących okoliczności (uzasadnienie) 

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam: ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym.

.....................................................
(data i czytelny podpis właściciela)
**) wybiera wnioskodawca z listy stacji kontroli pojazdów upoważnionych do nadania cech identyfikacyjnych pojazdu.
***) niepotrzebne skreślić