Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.4			      Nr sprawy: WUK-I.5441. ….…… .20…   
/ustawowy/ 

1. Kod terytorialny					   	       Bydgoszcz, dnia .........................................
0	4	6	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

1	
2. Data przyjęcia podania
		-			-			
3. Nr w ewidencji
								
wypełnia organ wpisujący do ewidencji

		W n i o s e k
o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców 1)

1.       Nr PESEL / nr dokumentu tożsamości 1), 2)															
2.	Nazwisko																				
3.	Pierwsze          imię														

4.	Adres zamieszkania:	4.1. Kod pocztowy			-													
4.2.	Miejscowość																
4.3.	Ulica																						
4.4.	Nr budynku					4.5. Nr mieszk.				Nr tel.*)	
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
5. Posiadam uzyskane w dniu .................................................. uprawnienia instruktora/wykładowcy 1) nr .........................................      w zakresie prawa jazdy kategorii ....................................................... / pozwolenia 1)

6. Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/wykładowców 1):
a)	w zakresie prawa jazdy kategorii ............................................................................. 1), 3),
b)	pozwolenia1)

7. Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
1)	podane w pkt. 1-6 dane są zgodne ze stanem faktycznym
2)	nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1),
3)	zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji wykładowców w dniu ............................................................,

8.  Załączniki ..................................... (podać liczbę dokumentów):
1)	fotografia
2)	orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4)
3)	zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 33 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami 4)
4)	zaświadczenie o niekaralności 4)
5)	zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/wykładowców/kursu uzupełniającego dla instruktorów/wykładowców 4)
6)	dowód uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji

    

						             .......................................................................................................
									   (podpis osoby wnioskującej) 
Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL, podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument.
3)	Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
4)	Jeżeli jest wymagane.