Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.11	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK-I.5441. …………..… . …….	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
 nr uprawnień

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu*) 	
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o przedłużenie / wymianę / wydanie wtórnika legitymacji instruktora

Proszę o przedłużenie / wymianę / wydanie wtórnika1  legitymacji instruktora                               nr .................................. w zakresie uprawnień do szkolenia kat. ........................... prawa jazdy.
Do wniosku załączam:
	orzeczenie lekarskie wystawione przez lekarza uprawnionego do badań 	
	kierowców,
	
	orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania 	
	pojazdami,	

	zdjęcie  (w przypadku wymiany lub wydania wtórnika legitymacji),	

	oświadczenie o utracie / zniszczeniu dokumentu.	

............................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)

Wypełnia Urząd

Przedłużono legitymację do ............................... 
..............................................................
(podpis i pieczęć imienna pracownika)

Potwierdzenie odbioru legitymacji

Potwierdzam odbiór legitymacji nr  …………………………, nr druku …………………………….

……………………………………………………
      	           (data i podpis odbierającego)