Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.1,3,8
/ustawowy/	

WNIOSEK
o rejestrację, czasową rejestrację i wyrejestrowanie pojazdu

............................................................................			Bydgoszcz, dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	(imię i nazwisko lub nazwa właściciela*)
..........................................................................
		              (adres właściciela*)
..........................................................................	
                     (nr PESEL lub REGON** / data urodzenia ***)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu ....................................................................            
– wyrejestrowanie**** następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................................................
2. marka, typ, model ..........................................................................................................................................................
3. rok produkcji ..................................................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) ............................................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ..............................................................................................................................
6. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana .......................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych jednorzędowych/dwurzędowych****

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych 
o następującym wyróżniku pojazdu: .............................  *****

Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: Tak/Nie*****
.........................................
(podpis właściciela)
_____________
* W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 
czerwca 1997r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela
** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. 
*** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL. 
**** Niepotrzebne skreślić

***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych