Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.14	Bydgoszcz, dnia:……………………………

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
PESEL/REGON* lub data urodzenia**)

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail	

WNIOSEK
o wprowadzenie do ruchu pojazdu czasowo wycofanego

Wnoszę o wprowadzenie do ruchu pojazdu czasowo wycofanego z ruchu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................;
2. marka, typ, model ..........................................................................................................;
3. rok produkcji ..................................................................................................................;
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................;
5. numer rejestracyjny .......................................................................................................;

 Do wniosku załączam:

1.	decyzję o czasowym wycofaniu pojazdu z ruchu z dnia …………………………..;

...............................................
       (podpis właściciela )

 *)	Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
**)	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.