Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.7341 . ……. . 20… 	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK
		o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w 	
		zakresie przewozu osób samochodem osobowym

	

		o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą	

		o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy	

		o dokonanie zmiany w licencji Nr
										polegającej na:	
………………………………………………………………………………………………………
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

																									

2. Adres i siedziba (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):

																									

3. Numer telefonu *) 
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

4.	Informuję o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		, albo podaję	

nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

6. Czas na jaki licencja ma być udzielona (2-50 lat):			
7. Pojazdy zgłaszane do licencji:
   Rodzaj pojazdów: __________________________________________________________
    Liczba pojazdów:								Liczba wypisów:					

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

Załączniki do wniosku:

oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym (wzór – załącznik 1)

oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik 2)

oświadczenie dotyczące spełnienia wymogów ustawowych przez kierowców (wzór – załącznik 3) 

wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik 4)

oświadczenie wypełnia przedsiębiorca wykonujący przewóz okazjonalny (wzór – załącznik 5) 

kopia certyfikatu kompetencji zawodowych

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej pozwalającej 
na podjęcie i prowadzenie działalności w zakresie:
o	transportu drogowego: 9.000 euro na pierwszy pojazd i 5.000 euro na każdy kolejny
o	pośrednictwa: 50.000 euro
	
dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą Nr ……..………………………… do licencji Nr ………………………

Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika upoważnionego)                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów
…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)
Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	licencję nr …………………….
2)	wypisy z licencji nr …………………………………………………………..…………….
3)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)