Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 1
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. 
o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym 
w przedsiębiorstwie.

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                       (data)                                                       (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,8,9		

załącznik 2
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r.    o transporcie drogowym nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, oraz nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                       (data)                                                       (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9,10		

załącznik 3

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że

	będę zatrudniał kierowców wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy	

	osobiście będę wykonywał pracę kierowcy i nie orzeczono wobec mnie zakazu wykonywania zawodu kierowcy	

	zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.	

Stosownie do art. 7a ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9,10		

załącznik 4
Wykaz pojazdów *
z dnia ……………………………………

Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Tytuł prawny do dysponowania pojazdem	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

                  ………………………………
                                                                							  	                                                       (podpis)                   

*)  NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE  DRUKOWANYMI LITERAMI. KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO LUB NIECZYTELNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA.
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 5
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem się z art. 18 ust. 4a, 4b i 5 ustawy o transporcie drogowym i będę wykonywał/a przewóz okazjonalny zgodnie z określonymi przepisami.

…………………                      ………………………………

                                                                 (data)                                                       (podpis)       
Art.  18. 
4a. Przewóz okazjonalny wykonuje się pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 osób łącznie z kierowcą.
4b. Dopuszcza się przewóz okazjonalny:
1) pojazdami zabytkowymi,
2) samochodami osobowymi:
a) prowadzonymi przez przedsiębiorcę świadczącego usługi przewozowe albo zatrudnionego przez niego kierowcę,
b) na podstawie umowy zawartej w formie pisemnej w lokalu przedsiębiorstwa,
c) po ustaleniu opłaty ryczałtowej za przewóz przed rozpoczęciem tego przewozu; zapłata za przewóz regulowana jest na rzecz przedsiębiorcy w formie bezgotówkowej; dopuszcza się wniesienie opłat gotówką w lokalu przedsiębiorstwa
- niespełniającymi kryterium konstrukcyjnego określonego w ust. 4a i będącymi wyłączną własnością przedsiębiorcy lub stanowiącymi przedmiot leasingu tego przedsiębiorcy.
5. Przy wykonywaniu przewozów okazjonalnych w krajowym transporcie drogowym pojazdem przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą zabrania się:
1) umieszczania i używania w pojeździe taksometru;
2) umieszczania w sposób widoczny i czytelny z zewnątrz pojazdu oznaczeń z nazwą, adresem, telefonem, adresem strony internetowej przedsiębiorcy lub innych oznaczeń mających na celu identyfikację przedsiębiorcy, a także reklam usług taksówkowych i przedsiębiorców świadczących takie usługi;
3) umieszczania na dachu pojazdu lamp lub innych urządzeń technicznych.

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		
załącznik 6

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przedsiębiorstwie:

…………..………………………………………………………………………………...………………………………………………………………….…………………...…………………………………………………………………………….……………...
                                                               (oznaczenie przedsiębiorcy)

zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem.

	
zgodnie z art. 4 ust.2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 jestem osobą uprawnioną na podstawie umowy do  wykonywania zadań zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie oraz będę kierować operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                               
                   
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 7

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
                               
Oświadczam, że działalność związaną z pojazdami będę prowadził w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się w: 

……………………………………………………………………………………………...……

………………………………………………………………………………………………...…
(adres bazy)

Stosownie do art. 7a ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 8

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a za poważne przestępstwa ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenia przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej 
i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji 
i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdach, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt.

OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(-A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

……………………...                    		…………………….……………………………
            (data)                                               	        (podpis imieniem i nazwiskiem)                         

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 9

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem mikroprzedsiębiorcą. 

Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 
10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów 
i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający w złotych 2 milionów euro, 
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat 
nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)       

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

Załącznik 10
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
	jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej 
i obyczajności, a ponadto nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy	

		
	zatrudnieni przeze mnie kierowcy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu. kierowcy.	

Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy posiadam / kierowca zatrudniony przeze mnie posiada #):
1.	aktualne badania lekarskie Nr _______________z dnia ____________,
2.	aktualne badania psychologiczne Nr ____________ z dnia ___________,
3.	prawo jazdy kategorii ________ Nr __________________,
4.	zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką Nr _________________ .

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

……………………                                  …………………………
data                                                             podpis

#) Niepotrzebne skreślić

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

Załącznik 11
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 5c ust. 1 pkt 5 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że pojazd zgłoszony do licencji spełnia wymagania techniczne określone przepisami Prawa o ruchu drogowym, na co posiadam:
1)	świadectwo legalizacji ponownej taksometru z terminem ważności do dnia: _____________,
2)	wpis „TAXI” w pozwoleniu czasowym lub dowodzie rejestracyjnym pojazdu zgodnie z badaniem technicznym o przystosowaniu pojazdu jako taksówka, 
3)	ważne badanie techniczne z wyznaczonym terminem następnego badania technicznego do dnia: _____________.

Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym i posiadanymi dokumentami.

……………………                                  …………………………
data                                                             podpis