Załącznik do karty usługi WK-III.0143.3.1.2014	
Bydgoszcz, dnia ……………………………

	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Księgowości
ul. Jezuicka 6 - 14
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o zwrot wpłaty

Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U.2014.121 – j.t.)

	Proszę o zwrot uiszczonej wpłaty/sumy* z tytułu ……………………………………..
w kwocie ………………………… (słownie: ………………………………………………… zł) w kasie Urzędu Miasta / za pośrednictwem Poczty Polskiej S.A. / przelewem 
na rachunek nr*

posiadacza ……………………………………………………………………………z uwagi 
na …………………………………………………………………………………………………..

									………………………………..
                                                                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

W załączeniu:
dowód wpłaty
Bydgoszcz, dnia……………………………..
……………………………………………….

……………………………………………….
Imię i Nazwisko

……………………………………………….

……………………………………………….
            Adres do doręczeń

Urząd Miasta Bydgoszczy
Wydział Księgowości

Działając na podstawie art. 39¹ § 1a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (j.t. Dz. U. z 2016r., poz. 23) w zw. z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 ze zm.) 
oraz w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie ……….……………………………   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

•	wyrażam zgodę na doręczenie pism w formie dokumentu elektronicznego za pomocą środków komunikacji elektronicznej
•	wskazuję adres poczty elektronicznej, pod którym pisma mają być doręczane ….…………………………………………………………………………..

																				…………………………………………
								   Podpis wnioskodawcy