Załącznik do karty usługi WK-IV.0143.6.527.2014  

WNIOSEK
O WYSTAWIENIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO ZATRUDNIENIE 
I WYNAGRODZENIE 

Podstawa prawna: ustawa z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2013.1440 – j.t. ze zm.) 

Wniosek nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1f ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz.U.2012.1282 – j.t. ze zm.)

Bydgoszcz, dnia ...........................

Imię i nazwisko ............................................
Nazwisko rodowe .........................................
Imię ojca  ......................................................
Data urodzenia ..............................................
Kod i miejscowość ........................................
Ulica ..............................................................
Telefon .......................................................... 

                                                                           Urząd Miasta Bydgoszczy
                                                                           Wydział Księgowości
                                                                           ul. Jezuicka  4-16
                                                                           85-102 Bydgoszcz

WNIOSEK

        Proszę o wystawienie zaświadczenia stwierdzającego zatrudnienie 
i wynagrodzenie na potrzeby Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Okres zatrudnienia ........................................................................................................
........................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia …..................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                  .......................
                                                                                        Podpis