Załącznik do karty usługi WZR-III.0143.6.3.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie

Na podstawie art. 8 - 28 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2017 r. poz. 1405, z późn. zm.) wnoszę o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie 
w zakresie ………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Za wyszukiwanie informacji, przekształcanie informacji w formę wskazaną we wniosku, sporządzanie kopii dokumentów lub danych oraz ich przesłanie organ administracji pobiera opłaty zgodnie 
z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji o środowisku (Dz. U. Nr 215 poz. 1415, z późn. zm.), na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy, nr konta 33 1240 6452 1111 0010 4788 0697.

Nie podlega opłacie skarbowej zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1827, z późn. zm.).