Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.1,3,8
/ustawowy/	

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ LUB WYREJESTROWANIE PRYWATNEGO POJAZDU CZŁONKA SIŁ ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH LUB PERSONELU CYWILNEGO, CZŁONKA RODZINY, WYKONAWCY KONTRAKTOWEGO LUB PRACOWNIKA WYKONAWCY KONTRAKTOWEGO SIŁ ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH /
APPLICATION FORM FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION OR DEREGISTRATION OF PRIVATE VEHICLES OF THE MEMBERS OF THE FORCE AND THE CIVILIAN COMPONENT, DEPENDENTS, UNITED STATES CONTRACTORS AND UNITED STATES CONTRACTOR EMPLOYEES

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
(organ rejestrujący)/(registration authority)

Bydgoszcz, dnia: …….………………
(miejscowość/place) (data/date)

.............................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)/ (name and surname of the owner or name of the enterprise)	………………………………………………..………..
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)/(name and surname of the co-owner)	
……………………………………………………......
……………………………………………………......
(adres pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściciela)/
(owner's street address in the territory of the Republic of Poland)	…………………………………………..…….….……
…………………………………………..…….….……
(adres pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej współwłaściciela) /(co-owner`s street address in the territory of the Republic of Poland)	

………................................................................
(data urodzenia: dd-mm-rrrr)/(date of birth: dd-mm-yyyy)
	
………..................................................................
(data urodzenia: dd-mm-rrrr)/(date of birth: dd-mm-yyyy)
	
...........................................................................
(numer w rejestrze podmiotów gospodarczych i kraj rejestru) / (number in the register of economic entityes and country of the register)	

..........................................................................

..........................................................................
(siedziba władz wojskowych)/(location of military authorities)	

..........................................................................
(nazwa władz wojskowych)/(name of military authorities)		

nr telefonu lub adres e-mail (mobile number or email address): ..............................................................		

*) Zaznacz właściwe „X”/mark the appropriate „X”:

Wnoszę o/I apply for          		*rejestrację/registration	

	* czasową rejestrację w celu/		* wyrejestrowanie/ deregistration	
	temporary registration in order to ……………………………………………………………………	

następującego pojazdu/of the following vehicle:
1.  rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose
………………………………………….………………………………………………….......
2.  marka, typ, model/make, type, model …………………………………………………….......
3.  rok produkcji/year of production ………………………………………………………….......
4.  numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame number …………………………………………………….......
5.  dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number ………………………..........
6.  numer karty pojazdu, jeżeli była wydana/number of the vehicle card ("karta pojazdu"), if issued ………………………………………………………………………………………......
7. Rodzaj paliwa/ fuel:

	*P – benzyna/petrol		*D – olej napędowy/diesel		*M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil)	

	*LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane)	

	*CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane)		*H – wodór/hydrogen	

	*LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane)		*BD – biodiesel	

	*E85 – etanol/ethanol		*EE – energia elektryczna/electrical energy		*999 – inne/other	

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane, jeżeli dokument został sporządzony w języku innym niż polski - dla dokumentów oznaczonych*)
Following documents are attached to the application, accompanied by a sworn translation into the Polish language (required if document is not in Polish language - for documents marked with*):

	

*dowód rejestracyjny / registration certyficate 	 

*dokument potwierdzający zapłatę akcyzy albo brak obowiązku zapłaty akcyzy albo zaświadczenie stwierdzające zwolnienie z akcyzy/document certifying the payment of excise or no obligation to pay the excise or a certificate of excise exemption	

*karta pojazdu / vehicle card	

*dowód odprawy celnej przywozowej/customs clearance confirmation	

*tablice rejestracyjne / registration plates	

*zaświadczenie VAT - 25/VAT - 25 form	

*dowód własności pojazdu, np./confirmation of ownership, e.g.: 
•	umowa kupna – sprzedaży/sale and purchase contract
•	faktura VAT potwierdzająca nabycie pojazdu/purchase VAT invoice
•	inny/Rother	

*świadectwo zgodności WE albo świadectwo zgodności wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, dopuszczenie jednostkowe pojazdu, decyzję o uznaniu dopuszczenia jednostkowego pojazdu albo świadectwo dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu/ EC certificate of conformity or certificate of conformity with the statement containing vehicle's data and information required to registration and evidence of the vehicle or individual vehicle admission or decision of approval of individual vehicle admission or EC individual vehicle approval certificate	

*zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu z wynikiem pozytywnym/certificate confirming the positive result of the technical inspection	

*tłumaczenia/translations: ..........................................................
...................................................................................................

*upoważnienie/power of attorney	
*inne/other: .........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Uwaga/Remark:
Do wniosku o wyrejestrowanie pojazdu w pozycji "inne/other" wymień inne dołączane dokumenty, wymagane zgodnie z przepisami obwiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/When deregistering, please list in the section "inne/other" other attached documents required according to regulations applicable in the territory of the Republic of Poland	
 
Wnoszę o wydanie indywidualnych tablic rejestracyjnych o następującym wyróżniku pojazdu/I apply for individual registration plates with following identification marks: ……….…………………………

Dane kontaktowe właściciela lub upoważnionego pełnomocnika/Contact data of the owner or of his/her empowered representative:
Imię i nazwisko/Name and Surname: .........................................................................................
Adres/Address..........................................................................................................................
Numer telefonu/Telephone number: .................................... Email .............................................
Oświadczam, iż dokonam wymaganego zwrotu zagranicznych tablic rejestracyjnych, do organu rejestrującego, który je wydał/I declare that I will return the non-Polish plates as required to the registration authority which issued them.

  	     ………………………………………………………………………
Podpis właściciela (właścicieli)/Signature of the owner (owners)

 
Podpis upoważnionego przedstawicieli władz wojskowych Stanów Zjednoczonych/
Signature of the authorized representative of the United States military authorities