Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.16.5.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

.....................................................
NIP (w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów)

……………………………………………..
REGON (w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów)

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail 

WNIOSEK
o zmianę pozwolenia w zakresie oznaczenia prowadzącego instalację.

Na podstawie art. 189 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799 z późn. zm.), wnoszę o zmianę pozwolenia

………………………………………………………………………………………………….,
(podać jakiego np. na wytwarzanie odpadów, na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza, zintegrowanego)
udzielonego ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………,
(podać nazwę, adres siedziby podmiotu, dla którego wydano decyzję )

decyzją ………………………………………………………………..……………...............,
(oznaczenie organu)

numer….………...…, z dnia…….…..….….……, znak:.…………….……..……………, w zakresie oznaczenia prowadzącego instalację w oparciu o następujące informacje:
1.	Oznaczenie podmiotu, który stał się prowadzącym instalację lub jej oznaczoną część, jego adres zamieszkania lub siedziby

……………………………...………………………………..………………….………………
…………………...…………………………………………..………………….………………
………………….………………………………………………………………………….……

2.	Informacje o nabyciu tytułu prawnego do instalacji lub jej oznaczonej części
…………………………………..………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………………

Do wniosku o wydanie pozwolenia dołączam:
1.	kopię pozwolenia objętego wnioskiem, jeżeli było wydane przez inny organ*,
2.	………………………………………………………………………..…………………………………,
3.	…………………………………………………………………………………………………….……….

……….………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

* - niepotrzebne skreślić