Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.14.3.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów

Na podstawie art. 42 ust. 2, art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. 
o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 21, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz. 1923) proszę o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów w oparciu 
o informację stanowiącą część wniosku zawierającą:

1.	numer identyfikacji podatkowej (NIP) posiadacza odpadów,
2.	wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do przetwarzania (wraz z podaniem kodów); w przypadku gdy określenie rodzaju jest niewystarczające do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla środowiska, właściwy organ może wezwać wnioskodawcę do podania podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów, 
3.	określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku, 
4.	oznaczenie miejsca przetwarzania odpadów,
5.	wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów,
6.	szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, 
w tym wskazanie procesu przetwarzania,  zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych przypadkach – także godzinowej mocy przerobowej,
7.	przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska,
8.	oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów,
9.	opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem,
10.	opis czynność, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona,
11.	informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów.

Do wniosku o wydanie decyzji dołączam:
1.	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
2.	dowód wniesienia opłaty skarbowej,
3.	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli była wymagana.

…….…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów wynosi 616 zł płatna 
z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków 
i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.