Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.12.5.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

……………………………………………..
REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail 

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów.

Na podstawie art. 180a, art. 184 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799 z późn. zm.), rozporządzenia Ministra Środowiska 
z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz. 1923) proszę 
o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów, w oparciu o informację stanowiącą część wniosku zawierającą:

1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby;
2.	oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b;
3.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;
4.	informację o tytule prawnym do instalacji;
5.	informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsc emisji;
6.	ocenę stanu technicznego instalacji;
7.	informację o rodzaju prowadzonej działalności;
8.	opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji;
9.	blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska;
10.	informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację;
11.	wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - 
w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia;
12.	warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji;
13.	proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji oraz wymagań ochrony przeciwpożarowej w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie lub przetwarzanie odpadów;
14.	deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie;
15.	deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji;
16.	deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym 
w art. 191a;
17.	czas, na jaki wydane ma być pozwolenie.
18.	numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów, o ile został nadany;
19.	wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości;
20.	określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania 
w ciągu roku;
21.	wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko;
22.	opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów;
23.	wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzajów magazynowanych odpadów.

Do wniosku o wydanie pozwolenia dołączam:
1.	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną;
2.	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym;
3.	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 43 ust. 8 tej ustawy, wykonany przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. 
o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 620);
4.	postanowienie, o którym mowa w art. 42 ust. 4c ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. 
o odpadach;
5.	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a) za przestępstwa przeciwko środowisku,
b) będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka rady nadzorczej lub członka zarządu prowadzącego instalację będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej za przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny 
(Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 oraz z 2018 r. poz. 20, 305 i 663). 
6.	oświadczenie celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej*,
7.	dowód wniesienia opłaty skarbowej,
8.	…………………………………………………………...…………………………………………,
9.	………………………………………………………………………………………………………

……….………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

* - niepotrzebne skreślić
1.	Opłata skarbowa za wydanie pozwolenia: w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wynosi 
2011 zł; w związku z działalnością wykonywaną przez podmioty prowadzące działalność wytwórczą 
w rolnictwie, mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców opłata skarbowa wynosi 506 zł; od pozostałych pozwoleń opłata skarbowa wynosi 506 zł; 
2.	Opłata płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, 
nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
3.	Opłata skarbowa jest wymagana z chwilą złożenia wniosku.