Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.6.3.2018 	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15, bud.C
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail 

ZGŁOSZENIE
instalacji z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogąca negatywnie oddziaływać na środowisko

Na podstawie art.152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r., poz. 799 z późn. zm.), rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. Nr 130, poz. 880 z późn. zm.), rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie przypadków, w których wprowadzanie gazów i pyłów do powietrza z instalacji nie wymaga pozwolenia (Dz. U. Nr 130, poz. 881), zgłaszam instalację, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącą negatywnie oddziaływać na środowisko. 

Zgłoszenie zawiera:
1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby,
2.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji,
3.	rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług,
4.	czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny),
5.	wielkość i rodzaj emisji,
6.	opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji,
7.	informację, czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny 
z obowiązującymi przepisami.                    

W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, będącego częścią instalacji wymagającej zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, zgłoszenie zawiera także informacje o:
-	sektorze, w którym działa dane źródło spalania paliw lub zakład, w którym to źródło jest eksploatowane (kod Polskiej Klasyfikacji Działalności);
-	numerze REGON prowadzącego instalację;
-	nominalnej mocy cieplnej źródła spalania paliw wyrażonej w MW;
-	rodzaju źródła spalania paliw, z uwzględnieniem rodzajów źródeł spalania paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne;
-	rodzaju i przewidywanym udziale procentowym wykorzystywanych paliw, 
z uwzględnieniem rodzajów paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne;
-	obowiązujących dane źródło spalania paliw standardach emisyjnych;
-	dacie oddania źródła spalania paliw do użytkowania, a jeżeli ta data nie jest znana - dowód na to, że użytkowanie źródła spalania paliw rozpoczęto przed dniem 
20 grudnia 2018 r. albo po dniu 19 grudnia 2018 r.;
-	przewidywanym czasie użytkowania źródła spalania paliw w ciągu roku oraz przewidywanym średnim obciążeniu podczas użytkowania wyrażonym 
w procentach.

W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, będącego częścią instalacji wymagającej zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, którego czas użytkowania liczony jako średnia krocząca:
-	z pięciu lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania przed dniem 
20 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano przed dniem 19 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania nie później niż w dniu 20 grudnia 2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku, a jeżeli jest to źródło służące wyłącznie do wytwarzania ciepła w razie wystąpienia nadzwyczajnie niskich temperatur, nie więcej niż 1000 godzin w ciągu roku,
-	z trzech lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania po dniu 
19 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano po dniu 18 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania po dniu 20 grudnia 2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku
do zgłoszenia dołączono także oświadczenie o nieprzekraczaniu tego czasu użytkowania.

Do zgłoszenia dołączam:
1.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej.

…….............................................................................................
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

1.	Opłata skarbowa za przyjęcie zgłoszenia instalacji wynosi 120,00 zł.
2.	Opłata płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych., nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
3.	Opłata skarbowa wymagana z chwilą złożenia zgłoszenia.