Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.5.2.2016	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15, bud. C
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

wniosek
o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

Na podstawie art.181 ust.1 pkt. 2, art. 183 ust.1, art. 184, art. 220 i art. 221 ustawy 
z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r., poz. 799 
z późn. zm.), proszę o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w oparciu o informację stanowiącą część wniosku, zawierającą: 
1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby,
2.	oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska,
3.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;
4.	informację o tytule prawnym do instalacji,
5.	informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsc emisji,
6.	ocenę stanu technicznego instalacji,
7.	informację o rodzaju prowadzonej działalności,
8.	opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji,
9.	blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska,
10.	informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację,
11.	wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia; informacje powinny zawierać wielkość emisji w zakresie gazów lub pyłów wprowadzonych do powietrza wyrażonej w kg/h i w Mg/rok, a w przypadku instalacji, dla której ustalone są standardy emisyjne, także w jednostkach , w jakich wyrażone są te standardy,
12.	warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji,
13.	informację o planowanych okresach funkcjonowania instalacji w warunkach odbiegających od normalnych,
14.	informację o istniejącym lub przewidywanym oddziaływaniu emisji na środowisko,
15.	wyniki pomiarów wielkości emisji z instalacji, jeżeli przeprowadzenie pomiarów było wymagane,
16.	zmiany wielkości emisji, jeżeli nastąpiły po uzyskaniu ostatniego pozwolenia dla instalacji;
17.	proponowane działania, w tym wyszczególnienie środków technicznych mających na celu zapobieganie lub ograniczanie emisji, a jeżeli działania mają być realizowane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie - również proponowany termin zakończenia tych działań,
18.	proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji, informacje powinny wskazywać usytuowanie stanowisk do pomiaru wielkości emisji w zakresie gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza oraz proponowany zakres, metodykę i sposób wykonywania tych pomiarów.
19.	deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie,
20.	deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji,
21.	deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym 
w art. 191a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska,
22.	czas, na jaki wydane ma być pozwolenie,
23.	czas pracy źródeł powstawania i miejsc wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza w ciągu roku,
24.	określenie wprowadzanych do powietrza rodzajów i ilości gazów lub pyłów przypadających na jednostkę wykorzystywanego surowca, materiału, paliwa lub powstającego produktu,
25.	opis terenu w zasięgu pięćdziesięciokrotnej wysokości najwyższego miejsca wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza, z uwzględnieniem obszarów poddanych ochronie na podstawie przepisów ustawy o ochronie przyrody oraz ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (Dz. U. poz. 150, z późn. zm.),
26.	określenie aerodynamicznej szorstkości terenu,
27.	aktualny stan jakości powietrza,
28.	określenie warunków meteorologicznych,
29.	wyniki obliczeń stanu jakości powietrza, z uwzględnieniem referencyjnych metodyk modelowania, wraz z graficznym przedstawieniem tych wyników.
30.	W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, 
o której mowa w art. 157a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, będącego częścią instalacji wymagającej pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenia zintegrowanego, wniosek o wydanie pozwolenia zawiera dodatkowo informacje o:
•	sektorze, w którym działa dane źródło spalania paliw lub zakład, w którym to źródło jest eksploatowane (kod Polskiej Klasyfikacji Działalności),
•	numerze REGON prowadzącego instalację,
•	nominalnej mocy cieplnej źródła spalania paliw wyrażonej w MW,
•	rodzaju źródła spalania paliw, z uwzględnieniem rodzajów źródeł spalania paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne,
•	rodzaju i przewidywanym udziale procentowym wykorzystywanych paliw, 
z uwzględnieniem rodzajów paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne,
•	obowiązujących dane źródło spalania paliw standardach emisyjnych,
•	dacie oddania źródła spalania paliw do użytkowania, a jeżeli ta data nie jest znana - dowód na to, że użytkowanie źródła spalania paliw rozpoczęto przed dniem 20 grudnia 2018 r. albo po dniu 19 grudnia 2018 r.,
•	przewidywanym czasie użytkowania źródła spalania paliw w ciągu roku oraz przewidywanym średnim obciążeniu podczas użytkowania wyrażonym 
w procentach.
31.	Jeżeli wniosek, dotyczy instalacji nowo uruchamianych lub w sposób istotny zmienianych, powinien on zawierać informacje o spełnianiu następujących wymogów: 
•	stosowanie substancji o małym potencjale zagrożeń,
•	 efektywne wytwarzanie oraz wykorzystanie energii,
•	zapewnienie racjonalnego zużycia wody i innych surowców oraz materiałów 
i paliw,
•	stosowanie technologii bezodpadowych i małoodpadowych oraz możliwość odzysku powstających odpadów,
•	rodzaj, zasięg oraz wielkość emisji,
•	wykorzystywanie porównywalnych procesów i metod, które zostały skutecznie zastosowane w skali przemysłowej,
•	postęp naukowo-techniczny.

Do wniosku o wydanie decyzji dołączam:
1.	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania 
w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną*,
2.	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
3.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej,
4.	oświadczenie celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej*,
5.	w przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, 
o której mowa w art. 157a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, będącego częścią instalacji wymagającej pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenia zintegrowanego, którego czas użytkowania liczony jako średnia krocząca:
•	z pięciu lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania przed dniem 20 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano przed dniem 19 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania nie później niż 
w dniu 20 grudnia 2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku, 
a jeżeli jest to źródło służące wyłącznie do wytwarzania ciepła w razie wystąpienia nadzwyczajnie niskich temperatur, nie więcej niż 1000 godzin w ciągu roku,
•	z trzech lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania po dniu 
19 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano po dniu 18 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania po dniu 20 grudnia 
2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku
- oświadczenie o nieprzekraczaniu tego czasu użytkowania.
6.	………………………………………………………………………………………………,
7.	………………………………………………………………………………………………,

…….............................................................................
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

1.	Opłata skarbowa za wydanie pozwolenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wynosi 2.011 zł; w związku z działalnością gospodarczą wykonywaną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców wynosi 506 zł; od pozostałych pozwoleń opłata skarbowa wynosi 506 zł. 
2.	Opłata płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
3.	Opłata skarbowa jest wymagana z chwilą złożenia wniosku.

*- niepotrzebne skreślić