Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.4.4.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
..............................................................................
imię i nazwisko

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail*

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799, z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. Nr 130 poz. 880, z późn. zm.).

1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby:
…………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………..……………………………………………………..
2.	Adres, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków (w tym nr działki ewidencyjnej*):
..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
3.	Rodzaj i zakres prowadzonej działalności (np. własne gospodarstwo domowe, własne gospodarstwo rolne, ilość osób korzystających z instalacji):
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
4.	Czas funkcjonowania instalacji: praca cały rok/okresowo (podać okres)*
………………………………………………………………………….............................
5.	Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie [m3/dobę]:
………………………………………………………………………….............................

6.	Opis stosowanych metod ograniczania ilości ścieków (charakterystyka oczyszczalni wynikająca z dokumentacji technicznej - typ oczyszczalni, pojemność osadnika, miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków, i.in.):
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
7.	Informacje, czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z §13 ust. 6 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi, oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego 
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1800):
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
Do zgłoszenia dołączam: 
1.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej.
2.	……………………………………………………………………………………………….

...............................................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za przyjęcie zgłoszenia – 120,00 zł, płatna z chwilą złożenia zgłoszenia na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000. Opłata skarbowa zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1827, z późn. zm.) - część I, pkt 13 załącznika do ustawy.