Załącznik do karty usług WZR-IV.0143.8.3.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

ZGŁOSZENIE
projektowanych robót geologicznych wykonywanych wyłącznie w celu wykorzystania ciepła Ziemi / wykonywania wkopów oraz otworów wiertniczych o głębokości do 30 m w celu wykonywania ujęć wód podziemnych na potrzeby poboru wód podziemnych w ilości nieprzekraczającej 5 m3 na dobę na obszarach górniczych utworzonych w celu wykonywania działalności metodą otworów wiertniczych /*)

Na podstawie art. 85 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne
i górnicze (Dz. U. z 2017, poz. 2126, z późn. zm.) zgłaszam zamiar wykonania projektowanych robót geologicznych wykonywanych wyłącznie: 
w celu wykorzystania ciepła Ziemi /wykonywania wkopów oraz otworów wiertniczych o głębokości do 30 m w celu wykonywania ujęć wód podziemnych na potrzeby poboru wód podziemnych w ilości nieprzekraczającej 5 m3 na dobę na obszarach górniczych utworzonych w celu wykonywania działalności metodą otworów wiertniczych /*) na podstawie projektu robót geologicznych pn.:

……………………………………………………………………………………..…………....
(podać tytuł projektu)
……………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………..…………....

Do zgłoszenia dołączam:
1.	projekt robót geologicznych – 2 egz.,
2.	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli nie jest osobą fizyczną,
3.	informacja o prawie wnioskodawcy do nieruchomości w granicach których mają być wykonywane roboty geologiczne,
4.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy*).

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

*) niepotrzebne skreślić