Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.11.2.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego
Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON/nr KRS lub EDG

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o udzielenie koncesji na wydobywanie kopaliny

Na podstawie art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne 
i górnicze ( Dz. U. z 2017 r., poz. 2126, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie koncesji na wydobywanie kopaliny:
1.	Rodzaj wydobywanej kopaliny : kruszywo naturalne, surowce ilaste, torf, inne – wymienić jakie …...………………………………………………………………….
2.	Nazwa złoża (zgodnie z dokumentacją geologiczną) lub jego cześć, która ma być przedmiotem wydobycia (miejscowość, gmina)………….…………., numery działek ewidencyjnych ………..……………………………………. łączna powierzchnia w ha …...…………………………………………………………….....
3.	Określenie prawa wnioskodawcy do terenu (przestrzeni), na którym prowadzona będzie eksploatacja …………………………………………………...
4.	Wielkość planowanego rocznego wydobycia kopaliny…….................................
5.	Sposób zamierzonego wydobycia kopaliny ………………………………………..
6.	Stopień zamierzonego wykorzystania zasobów złoża, w tym kopalin towarzyszących i współistniejących użytecznych pierwiastków śladowych ………………………………………………………………………………………….. 
7.	Proponowany czas ważności koncesji …………………………………………..
8.	Proponowany termin rozpoczęcia działalności…………………………………
9.	Określenie środków, jakimi dysponuje wnioskodawca w celu prawidłowego wykonania działalności objętej wnioskiem …………………………………………
10.	Określenie obsady stanowisk dla prawidłowego wykonania działalności objętej wnioskiem (art. 112, w powiązaniu z art. 53 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze)………………………………………………………
11.	Informacje o przeznaczeniu nieruchomości, w granicach których ma być wykonywana zamierzona działalność, w szczególności określonym przez miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego oraz przepisy odrębne…………………………………………………………………………………
12.	Określenie obszarów objętych szczególnymi formami ochrony, w tym ochrony przyrody oraz ochrony zabytków w sąsiedztwie nieruchomości w granicach których ma być wykonywana zamierzona działalność…………………………….

Do wniosku o udzielenie koncesji dołączam:
I.	dowód istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do wykorzystania dokumentacji geologicznej w celu ubiegania się o koncesję wraz z decyzją zatwierdzającą dokumentację geologiczną;
II.	dowód istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do nieruchomości gruntowej, 
w granicach której ma być wykonywana zamierzona działalność w zakresie wydobywania kopaliny metodą odkrywkową, lub dowód przyrzeczenia jego ustanowienia; 
III.	wypis z rejestru gruntów i mapę ewidencji gruntów z naniesionymi granicami złoża oraz obszaru i ternu górniczego – 3 egz.;
IV.	mapę obszaru i terenu górniczego - 6 egz.;
V.	dowody istnienia określonych okoliczności wynikających z treści punktów 11 i 12, 
w szczególności wyciągi z odpowiednich rejestrów w tym – o ile jest wymagana - decyzja 
o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia albo postanowienie o odstąpieniu od potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko; 
VI.	mapę topograficzną w skali 1:10000 z naniesionymi granicami obszaru i terenu górniczego oraz granicami szczególnych form ochrony, w tym ochrony przyrody oraz ochrony zabytków 
w sąsiedztwie nieruchomości w granicach których ma być wykonywana zamierzona działalność – 3 egz.;
VII.	sposób prowadzenia ruchu zakładu górniczego i prognozowany sposób likwidacji zakładu górniczego, uwzględniający wymagania określone w art. 108 ust. 2 i obowiązki określone 
w art. 129 ust. 1. ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze; 
VIII.	zaświadczenie z banku, w którym prowadzony jest główny rachunek bieżący wnioskodawcy, określające wielkość środków finansowych oraz zdolność kredytową podmiotu;
IX.	dokumenty potwierdzające, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli nie jest osobą fizyczną;
X.	dowód wniesienia opłaty skarbowej;
XI.	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
XII.	ocena oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko 

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za udzielenie koncesji – 616 zł płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000