Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.10.2.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego Rozwoju 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o zatwierdzenie dokumentacji geologicznej / dodatku do dokumentacji geologicznej / złoża kopaliny/ hydrogeologicznej / geologiczno – inżynierskiej /*)

Na podstawie art. 93 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne
i górnicze (Dz. U. z 2017 r., poz. 2196, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji zatwierdzającej dokumentację geologiczną (dodatek do dokumentacji geologicznej) złoża kopaliny/ hydrogeologiczną (hydrogeologicznej) / geologiczno – inżynierską (geologiczno-inżynierskiej) /*) pn.:
…………………………………………………………………………………………………..(podać tytuł dokumentacji)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Do wniosku o zatwierdzenie dokumentacji / dodatku*) dołączam:
1.	dokumentację geologiczną / dodatek do dokumentacji geologicznej*) – w 4 egz. (do każdego egzemplarza w wersji papierowej należy dołączyć dokumentację albo dodatek w postaci dokumentu elektronicznego).
2.	dowód opłaty skarbowej. 
3.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy*).

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

*) niepotrzebne skreślić

Opłata skarbowa
Za wydanie decyzji – 10,00 zł., płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000