Załącznik do karty usługi WZR-IV.0143.9.2.2018	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zintegrowanego  Rozwoju 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt / dodatek do projektu /*) robót geologicznych dla celów hydrogeologicznych / geologiczno – inżynierskich / udokumentowania złoża kopaliny pospolitej / dla innych celów,
 z wyłączeniem wykorzystania ciepła Ziemi albo wykonywania wkopów oraz otworów wiertniczych o głębokości do 30 m w celu wykonywania ujęć wód podziemnych na potrzeby poboru wód podziemnych w ilości nieprzekraczającej 5 m3 na dobę na obszarach górniczych utworzonych w celu wykonywania działalności metodą otworów wiertniczych /*)

Na podstawie art. 80 ust. 1, art. 80a ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2017 r., poz. 2126, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt prac geologicznych / dodatek do projektu dla celów hydrogeologicznych / geologiczno – inżynierskich / udokumentowania złoża kopaliny pospolitej / dla innych celów, z wyłączeniem wykorzystania ciepła Ziemi albo wykonywania wkopów oraz otworów wiertniczych o głębokości do 30 m 
w celu wykonywania ujęć wód podziemnych na potrzeby poboru wód podziemnych 
w ilości nieprzekraczającej 5 m3 na dobę na obszarach górniczych utworzonych 
w celu wykonywania działalności metodą otworów wiertniczych /*) 
pn.:

……………………………………………………………………………………..…………....
(podać tytuł projektu albo dodatku do projektu)
……………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………..…………....

Do wniosku o wydanie decyzji dołączam:
1.	projekt / dodatek do projektu /*) robót geologicznych – 2 egz.,
2.	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli nie jest osobą fizyczną,
3.	informacja o prawie wnioskodawcy do nieruchomości w granicach których mają być wykonywane roboty geologiczne
4.	dowód wniesienia opłaty skarbowej,
5.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy*).

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

*) niepotrzebne skreślić

Opłata skarbowa
Za wydanie decyzji – 10,00 zł., płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.