Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXXII/593/16
                                                     Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.
 
PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych                                      

                                                           
		
WNIOSEK

O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM              DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE BYDGOSZCZY                                           W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 
NA ROK SZKOLNY ……………………….

1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego.

Imię
	 Nazwisko
	
Numer PESEL
	 Data urodzenia
	
Stan cywilny
	 Obywatelstwo
	
Miejsce zamieszkania	 Telefon 
	
Miejscowość
	 Kod pocztowy

Ulica
	 Numer domu
	Numer mieszkania

2.	Dane ucznia. 

 Imię i nazwisko	Numer PESEL	 Data urodzenia
                                                        	Nazwa szkoły	

3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):

•	rodziców ucznia / opiekunów prawnych	•	pełnoletniego ucznia	
•	dyrektora szkoły		

4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy.

We wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy / nauki bezrobocie, renta, emerytura	Stopień pokrewieństwa	

					

					

					

5. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych?                                                    
Jeśli tak, należy wskazać jego wysokość ………………… zł i nazwę instytucji przyznającej ………………………………………………………

6. Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem lub oświadczeniem) stanowiły:

W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej należy przedłożyć zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu z tej formy pomocy (bez konieczności wypełniania tabeli).

	                        Źródło dochodu	                  Kwota w zł	
a.	wynagrodzenie za pracę netto	
 	
b.	zasiłki rodzinne	
 	
c.	świadczenia pielęgnacyjne	
 	
d.	zasiłek pielęgnacyjny	
 	
e.	dodatek rehabilitacyjny	
 	
f.	dodatek dla rodzin wielodzietnych	
 	
g.	alimenty	
 	
h.	świadczenia z funduszu alimentacyjnego	
 	
i.	dochody z prowadzenia działalności gospodarczej	
 	
j.	dodatki mieszkaniowe	
 	
k.	dodatki energetyczne		
l.	zasiłki dla bezrobotnych	
 	
ł.	emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne netto	
 	
m.	dochody z gospodarstwa rolnego	
                                                                                        	
n.	inne dochody	
                                                                                       	
	Razem dochody:	
                                                                                       	
	Dochód na osobę w rodzinie:		

7. Alimenty świadczone na rzecz innych osób

  ……………………………………………… zł
     (do wniosku dołączyć dokumenty potwierdzające ich wysokość)

8. Czy w miesiącu, w którym składany jest wniosek tj. w miesiącu ……………….... rodzina utraciła dochód w stosunku do dochodów uzyskanych w miesiącu  poprzedzającym miesiąc złożenia  wniosku ?
Jeśli tak, należy wskazać źródło i wysokość utraconego dochodu ……………………..
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..  

9. Sytuacja społeczna w rodzinie:

RODZINA PEŁNA	 Tak	 Nie	
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)		
1) BEZROBOCIE		
2) NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ		
3) CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA		
4) WIELODZIETNOŚĆ		
5) ALKOHOLIZM		
6) NARKOMANIA 		
7) SAMOTNOŚĆ		

10. Forma świadczenia pomocy materialnej :

Całkowite lub częściowe pokrycie udokumentowanych wydatków wymienionych 
w katalogu wydatków, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej uchwały	

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2017, poz. 2204 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. 

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Bydgoszczy 
o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.

.....................................                                             .....................................................
    (miejscowość, data)                                                                      (podpis wnioskodawcy) 

Należne mi stypendia szkolne, proszę:

        *    Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
           - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………                Nr rachunku bankowego

      *   *   Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. 
                                                                                                                     
                                                                      …………………………………. 
                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)
 
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 

Bydgoszcz, dnia …………………….                                       …………………………………….               
                                   (data)                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)
                                                                                                     
                                                                                                               Załącznik do wniosku               

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem „x”)

z dnia ………………… dotyczącego stypendysty…………………………………………….
                                                                                                   (imię i nazwisko)

LP	RODZAJ ZAŁĄCZNIKA		
1.	Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające kontynuację nauki.	•		
2.	Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub oświadczenie w tym zakresie.
	•		
3.	Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości uzyskiwanych świadczeń (zasiłek dla bezrobotnych, stypendium stażowe itp.).
	•		
4.	Oświadczenie o pozostawaniu bez  pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 	•		
5.	Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie) - właściwe podkreślić.
	•		
6.	Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach.
	•		
7.	Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić.
	•		
8.	Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych.
	•		
9.	Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni.
	•		
10.	Oświadczenie o źródle i wysokości utraconego dochodu.
	•		
11.

	Inne dokumenty, wymienić jakie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	•		

                                                                                          
……………………………………                                    ………………………………….
          miejscowość, data                                                                                          podpis

	załącznik nr 1
do uchwały nr XXXII/593/16
Rady Miasta Bydgoszczy
z dnia 29 czerwca 2016r. 

ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ
Bydgoszcz, dnia …………………….

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej - Rejonowy Ośrodek Pomocy Społecznej
……………………………………..........................................................................
w Bydgoszczy zaświadcza, że Pan/i/ ……………………………………………………
zam………………………………………………………, w miesiącu ………………………
korzystała ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, wypłacanych przez Ośrodek.
Wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie, na podstawie której przyznano świadczenie
pieniężne z  pomocy społecznej wynosiła ………………………….. zł.

Podpis……………………………...

                                       

                                                                                                                                               Załącznik Nr 2                                                        do Uchwały Nr XXXII/593/16
 Rady  Miasta   Bydgoszczy
 z  dnia  29  czerwca  2016 r.
                      KATALOG WYDATKÓW PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI :
1. podręczniki szkolne, lektury, encyklopedie i inne książki pomocne w realizacji procesu edukacyjnego,
2. pomoce dydaktyczne, w tym np. tablice matematyczne, chemiczne, globusy oraz inne publikacje o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe,
3. komputer (PC, laptop, notebook, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, drukarka, papier, tusz do drukarki, koszt naprawy lub modernizacji komputera,
4. tornister (plecak/ torba szkolna) oraz przybory szkolne np.: zeszyty, długopisy, piórniki itp.,
5. pomoce dydaktyczne zgodne z kierunkiem kształcenia,
6. przedmioty nie stanowiące pomocy dydaktycznych, ale mające wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia, np. biurko, krzesło do biurka,
7. strój gimnastyczny (sportowy) na zajęcia wychowania fizycznego w szkole i na sportowe zajęcia pozaszkolne (udokumentowane), w ilości potrzebnej wyłącznie na ww. zajęcia,
8. strój apelowy (dla dziewcząt biała bluzka, spódnica lub spodnie wizytowe, buty wizytowe,
dla chłopców: koszula, spodnie lub garnitur, buty wizytowe) oraz strój harcerski,
9. odzież ochronna niezbędna do nauki zawodu,
10. sprzęt niezbędny do realizacji dodatkowych zajęć pozaszkolnych (np. w przypadku trenowania kolarstwa
– rower, koszykówki – piłki do koszykówki, nauki muzyki – instrument muzyczny),
11. okulary korekcyjne do pracy przy komputerze,
12. koszty związane z wyjściem do kina, teatru, muzeum w ramach zajęć zorganizowanych przez szkołę,
13. koszty transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły lub na zajęcia pozalekcyjne (faktury, paragony lub bilety okresowe imienne wraz z kartą miejską),
14. opłaty za zajęcia pozaszkolne (np.: muzyczne, plastyczne, językowe, sportowe i inne o charakterze edukacyjnym),
15. opłaty za zajęcia: wyrównawcze, korekcyjne prowadzone poza systemem szkolnym,
16. koszty wycieczek szkolnych o charakterze edukacyjnym, organizowane przez szkołę,
17. koszty obozów sportowych w ramach zajęć sportowych organizowanych przez szkoły i uczniowskie kluby sportowe,
18. koszty zakwaterowania w internacie lub bursie,
19. opłaty z tytułu czesnego pobierane w szkołach niepublicznych,
20. koszty abonamentu internetowego pod warunkiem nieodliczania ich w ramach podatku dochodowego
od osób fizycznych.

Stypendium szkolne nie może być przeznaczone na zakup odzieży i obuwia codziennego użytku. W ramach stypendium szkolnego może zostać sfinansowana odzież i obuwie jedynie w sytuacji,                     gdy w bezpośredni sposób wiąże się z procesem edukacji.

                Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych

wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadań wynikających z następujących aktów prawnych:
•	ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2198 ze zm.)
•	uchwały Nr XXXII/593/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca  2016 r.              w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej  o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Bydgoszczy.

4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanego w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy:
Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są 5 lat.

10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zapoznałam/em się z powyższą  informacją.

Bydgoszcz, dnia …………………….                                                 …………………………………...
                                  (data)                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy)