Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XXXII/593/16
                                                     Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.
                                                     
PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych                                     	

                                                   

WNIOSEK

                                  O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek należy złożyć w terminie do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia zdarzenia losowego

1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku szkolnego.

Imię
	 Nazwisko
	
Numer PESEL
	 Data urodzenia
	
Stan cywilny
	 Obywatelstwo
	
Miejsce zamieszkania	 Telefon 
	
Miejscowość
	 Kod pocztowy

Ulica
	 Numer domu
	Numer mieszkania

2.	Dane ucznia. 

 Imię i nazwisko
	Numer PESEL	 Data urodzenia
                                                        	Nazwa szkoły	

3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):

•	rodziców ucznia / opiekunów prawnych	•	pełnoletniego ucznia	
•	dyrektora szkoły		

4. Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego.

a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy / nauki bezrobocie, renta, emerytura	Stopień pokrewieństwa	Dochód	

						

						

Dochód łączny rodziny 
		
Dochód na osobę w rodzinie

b) Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego (z podaniem daty):

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2017, poz. 2204 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. 

 ...........................................                                                                 ...............................................
         (miejscowość, data)                                                                          (podpis wnioskodawcy)

Należny mi zasiłek szkolny, proszę:

        *    Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
           - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………

              …………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego

      *   *   Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. 

                                                                     ………………………………………….
                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)

* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 

Bydgoszcz, dnia…………………….                                   ………………………………………...               
                                   (data)                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)

            
                 Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych

wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadań wynikających z następujących aktów prawnych:
•	ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2198 ze zm.)
•	uchwały Nr XXXII/593/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016 r.              w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Bydgoszczy.

4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanego w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym  i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy:
Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są 5 lat.

10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zapoznałam/em się z powyższą  informacją.

Bydgoszcz, dnia …………………….                                                …………………………………...
                                     (data)                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)