Bydgoszcz, dnia……………………………….

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, iż wnioskodawca:

.............................................................................................................................................................
/nazwa wnioskodawcy/ adres siedziby/NIP
………………………...………………………………………………………………………………………...
•	spełnia / nie spełnia* przesłanki określone w art. 7 ust. 1 pkt. 2-3 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 646) i w myśl ww. przepisów jest:
mikroprzedsiębiorcą* 
małym przedsiębiorcą*
średnim przedsiębiorcą*;
•	prowadzi działalność wytwórczą w rolnictwie*.

Oświadczenie składam w celu ustalenia wysokości opłaty skarbowej za pozwolenia na wprowadzanie substancji i energii do środowiska wydawane na podstawie przepisów o ochronie środowiska, o której mowa w ustawie z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 
z 2016 r., poz. 1827 z późn. zm.)

….…..............………………………………..
(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
Pouczenie
1.	Zezwolenia (pozwolenia, koncesje) wydawane na wniosek zainteresowanego podlegają opłacie skarbowej. Od pozwoleń na wprowadzanie substancji i energii do środowiska wydawanych na podstawie przepisów o ochronie środowiska 
opłata skarbowa wynosi:
1)	od pozwoleń wydawanych w związku z wykonywaną działalnością gospodarczą – 2011 zł,
2)	od pozwoleń wydawanych w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez podmioty prowadzące działalność wytwórczą w rolnictwie, mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców – 506 zł,
3)	od pozostałych pozwoleń – 506 zł.
(art. 1 ust. 1 pkt 1c, art. 4 w związku z częścią III pkt. 40 załącznika ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2016 r., poz. 1827 z późn. zm.).
2.	W rozumieniu przepisów z art. 7 ust. 1 pkt. 1-3 ustawy Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r., poz. 646):
•	za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro;
•	za małego przedsiębiorca uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
b)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro
- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą;
•	za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
b)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro
- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą ani małym przedsiębiorcą.