ZAŁĄCZNIK  DO WNIOSKU
O  USTALENIE  PRAWA  DO  ŚWIADCZEŃ  Z   FUNDUSZU   ALIMENTACYJNEGO

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
3.	
X

v

Pola wyboru zaznaczaj	lub	.

CZĘŚĆ I
1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą”

											

								

2.	
WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   1
(Nie wypełniaj jeśli do wniosku dołączasz zaświadczenie organu egzekucyjnego (komornika sądowego) potwierdzające bezskuteczność egzekucji alimentów.).

Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów: (Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób uprawnionych do  świadczeń z  funduszu alimentacyjnego jest większa niż liczba pozycji na  formularzu                FA-1 -  część I,  punkt 2.)

											

			

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    1

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)
											
Obywatelstwo:	Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym  stopniu 

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru  PESEL.

niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   2
(Nie wypełniaj jeśli do wniosku dołączasz zaświadczenie organu egzekucyjnego (komornika sądowego) potwierdzające bezskuteczność egzekucji alimentów.).

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru  PESEL.

Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    2

											

															

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   3
(Nie wypełniaj jeśli do wniosku dołączasz zaświadczenie organu egzekucyjnego (komornika sądowego) potwierdzające bezskuteczność egzekucji alimentów.).

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    3

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

			

											

			

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   4
(Nie wypełniaj jeśli do wniosku dołączasz zaświadczenie organu egzekucyjnego (komornika sądowego) potwierdzające bezskuteczność egzekucji alimentów.).

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    4

3.	Dane członków rodziny:
Wpisz tutaj wszystkich członków rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane osób (dzieci), na które wnioskujesz o świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
-	dane Twojego małżonka/drugiego rodzica dzieci (za wyjątkiem rodzica zobowiązanego do alimentacji),
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25r. życia, na które nie wnioskujesz o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, ale które pozostają na Twoim utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia, otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla  opiekuna.
Rodzina oznacza odpowiednio:
rodziców osoby uprawnionej, małżonka rodzica osoby uprawnionej, osobę, z którą rodzic osoby uprawnionej wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia oraz dziecko, które ukończyło 25. rok życia otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, o których mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, a także osobę  uprawnioną;
Do rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.

W skład rodziny wchodzą:

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzu FA-1 -część I, punkt 3.)

											

								

								

											

											

	

											

								

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy są obowiązani niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z  odsetkami ustawowymi za   opóźnienie.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis wnioskodawcy składającego   oświadczenie)