WNIOSEK
O   USTALENIE   PRAWA   DO   ŚWIADCZENIA  WYCHOWAWCZEGO

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia wychowawczego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
4.	
X

v

Pola wyboru zaznaczaj	lub	.

Wniosek dotyczy okresu na jaki ustala się prawo do świadczenia wychowawczego (1):   2017	/  2018

(1) Okres na jaki ustalane jest prawo do   świadczenia wychowawczego trwa od 1 października do 30 września następnego roku kalendarzowego.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO (1)

						PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
						     URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
						      Wydział Świadczeń Rodzinnych

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO (1)
01. Gmina /  Dzielnica

BYDGOSZCZ

03. Miejscowość

02. Kod pocztowy
  8   5    -
04. Ulica

8	2	
BYDGOSZCZ

5	

WOJSKA  POLSKIEGO

06.  Numer mieszkania

05. Numer domu

	65

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I
1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia: (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

06. Obywatelstwo

07. Stan cywilny  (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

ADRES  ZAMIESZKANIA
01. Gmina /  Dzielnica

02. Kod pocztowy
-
04. Ulica

03. Miejscowość

05. Numer domu

06.  Numer mieszkania

07. Numer telefonu  (1)

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail   (2)

(1)	Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie    wniosku.
(2)	Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

Dane osoby składającej wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej „wnioskodawcą".

											

								

			

2.	Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko.
Świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko jest uzależnione od spełnienia kryterium dochodowego i przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 800,00 zł. Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 1 200,00 zł.
Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia (czyli w przypadku wieloraczków) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobę ubiegającą się.
Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.

Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia – wypełnij tabelę A i wpisz dane pierwszego dziecka oraz jeśli składasz wniosek także na kolejne dzieci to wypełnij również tabelę B).

Nie składam wniosku o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę B).

A.	DANE PIERWSZEGO DZIECKA - wypełnij w przypadku, gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko:

											

								

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

Wnioskodawca ubiegający się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko w dalszej części wniosku będzie musiał podać informacje na temat dochodów członków swojej  rodziny.

3.	Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życia, inne niż pierwsze dziecko.
Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na następujące drugie i kolejne dziecko/dzieci zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia i przysługuje niezależnie od osiągniętego  dochodu):

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

B. Kolejne dziecko/dzieci (tutaj nie wpisujesz danych pierwszego dziecka).

											

								

DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

DANE DZIECKA -  5
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

Płeć: (wpisz: K - kobieta, M -   mężczyzna)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

											

	

											

								

											

								

											

								

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

4.	Dane członków rodziny.
Wpisz tutaj wszystkich członków swojej rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie wychowawcze,
-	tutaj musisz podać również dane pierwszego dziecka – nawet jeśli nie składasz na to dziecko wniosku o świadczenie wychowawcze,
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie składasz wniosku o świadczenie wychowawcze, ale które zamieszkują z Tobą i pozostają na Twoim utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna,
-	dane Twojego małżonka/drugiego rodzica z którym wspólnie wychowujesz dzieci.
Definicja rodziny: zgodnie z art. 2 pkt 16 ustawy o pomocy w państwa w wychowywaniu dzieci rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972).
Do członków rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców rozwiedzionych lub żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach, dziecko zalicza się jednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców.

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą (poniżej wpisz wszystkich członków rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i    B):

											

								

											

								

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 7, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

											

	

											

								

											

								

											

								

											

								

5.	Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w  skład mojej rodziny:

DANE DZIECI - ORZECZENIE O    NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Imię i nazwisko  dziecka:

(Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, jeśli członkiem Twojej rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem)

6.	Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny.
(Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Brak (1)

Inny

Nazwa i adres właściwej  jednostki:

(1) Zaznacz "Brak", gdy ani za Ciebie ani   za żadnego z członków Twojej rodziny        nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

7.	Dane dotyczące dochodów członków rodziny:
(Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko)

   7.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny wyniosła w roku:
Kwota alimentów

				

Rok  kalendarzowy (1)

zł,gr

   7.2 W roku kalendarzowym(1) poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, Ja lub członkowie   
         mojej rodziny (wskazani w punkcie 4  wniosku):

TAK	NIE

TAK	NIE

TAK	NIE

osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), wskazane w pouczeniu do Załącznika ZSW-01
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSW-01 do wniosku).
osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa
(w przypadku zaznaczenia dołącz do wniosku zaświadczenie z urzędu skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa).

osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o przeciętnej wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSW-03 do   wniosku).

(1)	Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się  o  świadczenie wychowawcze na  okres trwający od  1  października 2017 r.  do  30  września 2018 r.,  należy wpisać rok   2016).

Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko są przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne – dane o tych dochodach organ uzyskuje   samodzielnie.

	7.3 Informacja na temat sytuacji związanych z uzyskaniem lub utratą dochodu:

Zaznacz jeśli w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego lub po tym roku:
nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

(1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:
-	uzyskaniem  prawa  do  urlopu wychowawczego,
-	utratą zasiłku lub stypendium dla   bezrobotnych,
-	utratą zatrudnienia lub innej pracy   zarobkowej,
-	utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej  lub  renty socjalnej,
-	wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.)
-	utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
-	utratą  świadczenia  rodzicielskiego,
-	utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z      późn. zm.).

(Wypełnij tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko)
Zaznacz jeśli w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego lub po tym roku:
nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

(1) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
-	zakończeniem  urlopu  wychowawczego,
-	uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla    bezrobotnych,
-	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy   zarobkowej,
-	uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty,     renty  rodzinnej  lub  renty socjalnej,
-	rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z        dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,
-	uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	uzyskaniem  świadczenia  rodzicielskiego,
-	uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	uzyskanie stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym wyższym (Dz. U. z      2012 r. poz. 572, z późn.   zm.).
Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą.

CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA
1. POUCZENIE
1.	Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 z późn. zm.) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka.
2.	Świadczenie wychowawcze przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej  Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy.
Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

3.	Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy).
4.	Świadczenia wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza 800 zł lub 1200 zł, jeśli członkiem rodziny jest niepełnosprawne dziecko (art. 5 ust. 3 i ust. 4   ustawy).
5.	Pierwszym dzieckiem jest jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia, pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez wnioskodawcę (art. 2 pkt 14 ustawy).
6.	Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 2  pkt 9  ustawy).
7.	Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości 500 zł miesięcznie na dziecko (art. 5 ust. 1 ustawy).
8.	Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli:
1)	dziecko pozostaje w związku małżeńskim (art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy);
2)	dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy);
3)	pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy);
4)	członkowi rodziny, przysługuje za granicą świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 ust. 1 pkt 4 ustawy);
Świadczenie wychowawcze na dane dziecko nie przysługuje, jeżeli osobie samotnie wychowującej dziecko nie zostało ustalone, na rzecz tego dziecka od jego rodzica, świadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez  sąd,  chyba że:
1)	drugi z rodziców dziecka nie żyje;
2)	ojciec dziecka jest nieznany;
3)	powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;
4)	sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka;
5)	dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach (art. 8  ust. 2   ustawy).

2.	Oświadczenia dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko

Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,
—	na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze,
—	pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego  na  własne dziecko,
—	dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne    utrzymanie,
—	członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
—	nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego(2),
—	przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia   społecznego(2).
(w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ):
(1)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
(2)	Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA    GRANICĄ
Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazwę i    adres  pracodawcy  lub  miejsce prowadzenia  działalności  gospodarczej  poza  granicami  RP:

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w szczególności zaistnienia okoliczności dotyczących uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tego świadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenie wychowawcze.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego o zmianach o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - koniecznością jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za    opóźnienie.
Obowiązek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczególności uzyskania dochodu, dotyczy wyłącznie osób ubiegających się/otrzymujących świadczenie wychowawcze na pierwsze  dziecko.

Proszę o wpłatę świadczenia wychowawczego na następujący nr rachunku bankowego / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo- kredytowej (1):

(1) Wypełnij w przypadku, gdy świadczenie wychowawcze ma być wpłacane na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

                                       Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami): 1)
2)
3)

4)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy)