Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku
szkolnym/akademickim:

Rok (rrrr)	Rok (rrrr)
/	.
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

ZAŁĄCZNIK   DO  WNIOSKU
O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ   DODATKÓW   DO   ZASIŁKU  RODZINNEGO

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
3.	
X

v

Pola wyboru zaznaczaj	lub	.

CZĘŚĆ I
1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Dane osoby składającej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „wnioskodawcą”

											

								

2.	Składam wniosek o zasiłek rodzinny na następujące dzieci:

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które wnioskujesz o zasiłek rodzinny jest większa niż liczba pozycji na formularzu SR-1 - część I, punkt 2.)

											

								

				

				

				

				

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem  o  umiarkowanym  albo  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer  mieszkania:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku
szkolnym/akademickim:

Rok (rrrr)	Rok (rrrr)
/	.
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

			

												

											

								

				

				

				

				

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem  o  umiarkowanym  albo  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

			

												

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 3
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku
szkolnym/akademickim:

Rok (rrrr)	Rok (rrrr)
/	.
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

											

	

				

				

				

				

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 3

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem  o  umiarkowanym  albo  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

			

												

											

								

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku
szkolnym/akademickim:

Rok (rrrr)	Rok (rrrr)
/	.
W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

				

	

				

				

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 4

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem  o  umiarkowanym  albo  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

			

												

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 4
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

Składam wniosek o dodatki do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci (wpisz dane dziecka i zaznacz rodzaj/rodzaje dodatków do zasiłku rodzinnego o które wnioskujesz dla tego dziecka):
(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które ustala się dodatki do zasiłku rodzinnego jest większa niż liczba pozycji na formularzu SR-1 - część I      punkt 2.)

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z  TYTUŁU:

urodzenia dziecka

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z
urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku SR-1Z)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na
trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

samotnego wychowywania dziecka
(dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (wypełnij część III wniosku SR-1)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z oraz Załącznik ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z  TYTUŁU:

urodzenia dziecka

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z
urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku SR-1Z)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na
trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

samotnego wychowywania dziecka
(dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (wypełnij część III wniosku SR-1)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - wypełnij część III wniosku SR-1Z oraz Załącznik ZSR-12

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z

DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z  TYTUŁU:

urodzenia dziecka

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z
urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku SR-1Z)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na
trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

samotnego wychowywania dziecka
(dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (wypełnij część III wniosku SR-1)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z oraz Załącznik ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z

DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z  TYTUŁU:

urodzenia dziecka

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z
urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku SR-1Z)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na
trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

samotnego wychowywania dziecka
(dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (wypełnij część III wniosku SR-1)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - wypełnij część III wniosku SR-1Z oraz Załącznik ZSR-12

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część III wniosku SR-1Z

3.	
DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli dziecko,
będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2) Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie o
umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli dziecko,
będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2) Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie o

Dane członków rodziny:
Wpisz tutaj wszystkich członków twojej rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane osób (dzieci), na które wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego,
-	dane Twojego małżonka albo drugiego rodzica dzieci, z którym wychowujesz co najmniej jedno wspólne dziecko,
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, ale które pozostają na Twoim  utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.
Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972).
Do członków rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
Dziecko, zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy o świadczeniach rodzinnych, oznacza dziecko własne, małżonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie którego toczy się postępowanie o przysposobienie, lub dziecko znajdujące się pod opieką  prawną.

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli dziecko,
będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2) Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie o
umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

W skład mojej rodziny wchodzą:

											

											

											

											

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokmumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli dziecko,
będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2) Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie o
umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu niepełnosprawności.

CZĘŚĆ II DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Oświadczam, że:
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
—	Składam wniosek o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na dziecko/dzieci:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 1
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 2
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 3
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 4
Imię:

Nazwisko:

W przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego musisz dodatkowo wypełnić Załącznik ZSR-08, czyli oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu  wychowawczego.

CZĘŚĆ III DODATEK Z TYTUŁU PODJĘCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI W SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób, dla których jest ustalane prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole        poza miejscem zamieszkaniajest większa niż liczba pozycji na formularzy SR-1 - część IV)

Oświadczam, że w obecnym roku szkolnym oraz w kolejnym roku szkolnym:
—  dziecko/dzieci będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania:

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5 ust. 3 – 3c ustawy lub konieczności weryfikacji prawa do tych świadczeń z uwzględnieniem art. 5 ust. 4c ustawy, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia  rodzinne.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy)