DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

ZAŁĄCZNIK  DO WNIOSKU
O  USTALENIE  PRAWA  DO  JEDNORAZOWEJ  ZAPOMOGI   Z   TYTUŁU   URODZENIA   SIĘ DZIECKA

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ I

1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

06. Obywatelstwo

07. Stan cywilny  (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

Dane osoby składającej wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, zwanej dalej „wnioskodawcą”

											

								

2.	Składam wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci:

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które ustala się prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka jest większa niż liczba pozycji            na formularzu SR-2 -część I, punkt    2.)

											

								

											

								

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

											

	

											

								

3.	
DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Dane członków rodziny

Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane dzieci, na które wnioskujesz o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka,
-	dane Twojego małżonka/drugiego rodzica dzieci,
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie wnioskujesz o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, ale które pozostają na Twoim utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972).

Do członków rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład mojej rodziny wchodzą:

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzy SR-2 -część I, punkt 3.)

											

											

											

											

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o  tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenia    rodzinne.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za   opóźnienie.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy)