WNIOSEK USTALENIE  PRAWA  DO  ŚWIADCZENIA  RODZICIELSKIEGO

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2.	Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

4.	Pola wyboru zaznaczaj

v  lub   X .

    NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1)

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych
     ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1)
01.	Gmina / Dzielnica
             BYDGOSZCZ

02.	Kod pocztowy                                 03.     Miejscowość
8	5	-	8	2	5	          BYDGOSZCZ	

04.	Ulica

	WOJSKA POLSKIEGO
         05. Numer domu	06. Numer lokalu
                 65

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I

1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie rodzicielskie, zwanej dalej „wnioskodawcą”
DANE  WNIOSKODAWCY
1.	Imię

2.	Nazwisko

3.	Numer PESEL
4.	
Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

06. Obywatelstwo

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ADRES  ZAMIESZKANIA
01.	ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA

02.	Kod pocztowy
-
03.	
Miejscowość

04.	Gmina/Dzielnica

         05. Numer telefonu (1)

  06. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2)

(1)	Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.
(2)	Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

2. Składam wniosek o świadczenie rodzicielskie na następujące dzieci:
(Jeżeli liczba dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie rodzicielskie jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego formularza załącznik SR-7Z)

DANE DZIECKA - 1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 5
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA

1.	POUCZENIE

Świadczenie rodzicielskie przysługuje:

1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:

a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:
—	zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
—	dokumentu pobytowego, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002
r. ustanawiającego jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.) – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 19, t. 6, str. 3, z późn. zm.), z adnotacją „ICT”, wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej, gdy celem ich pobytu na tym terytorium jest wykonywanie pracy w charakterze pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przez okres nieprzekraczający 90 dni w okresie 180 dni,
—	jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z członkami rodzin, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Prawo do świadczenia rodzicielskiego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie rodzicielskie, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003
r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”).

Świadczenie rodzicielskie przysługuje (art. 17c ust. 1 ustawy):
1)	matce albo ojcu dziecka, z uwzględnieniem art.17c ust. 2 ustawy,
2)	opiekunowi faktycznemu dziecka w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku życia,
3)	rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku życia,
4)	osobie, która przysposobiła dziecko, w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku życia.
Świadczenie rodzicielskie przysługuje ojcu dziecka w przypadku (art. 17c ust. 2 ustawy):
1)	skrócenia na wniosek matki dziecka okresu pobierania świadczenia rodzicielskiego, zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego, po wykorzystaniu przez nią tego świadczenia, zasiłku lub uposażenia za okres co najmniej 14 tygodni od dnia urodzenia dziecka,
2)	śmierci matki dziecka,
3)	porzucenia dziecka przez matkę.

Świadczenie rodzicielskie przysługuje przez okres:

1)	52 tygodni – w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie, przysposobienia jednego dziecka lub objęcia opieką jednego dziecka,
2)	65 tygodni – w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia dwojga dzieci lub objęcia opieką dwojga dzieci,
3)	67 tygodni – w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia trojga dzieci lub objęcia opieką trojga dzieci,
4)	69 tygodni – w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia czworga dzieci lub objęcia opieką czworga dzieci,
5)	71 tygodni – w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia pięciorga i więcej dzieci lub objęcia opieką pięciorga i więcej dzieci (art. 17c ust. 3 ustawy).

Świadczenie rodzicielskie przysługuje od dnia:

1)	porodu – w przypadku matki lub ojca dziecka,
2)	objęcia dziecka opieką, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10. roku życia – w przypadku opiekuna faktycznego dziecka lub rodziny zastępczej,
3)	przysposobienia dziecka, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10. roku życia – w przypadku osoby przysposabiającej dziecko (art. 17c ust. 4 ustawy).

W razie urodzenia dziecka przez kobietę pobierającą zasiłek dla bezrobotnych w okresie, o którym mowa w art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), lub w ciągu miesiąca po jego zakończeniu, lub w okresie przedłużenia zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 tej ustawy, świadczenie rodzicielskie przysługuje jednemu z rodziców w wysokości różnicy między kwotą świadczenia rodzicielskiego, a kwotą pobieranego przez kobietę zasiłku dla bezrobotnych pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych (art. 17c ust. 6 ustawy).

Osobie uprawnionej do świadczenia rodzicielskiego przysługuje:
1)	w tym samym czasie jedno świadczenie rodzicielskie bez względu na liczbę wychowywanych dzieci,
2)	jedno świadczenie rodzicielskie w związku z wychowywaniem tego samego dziecka (art. 17c ust. 8 ustawy).

Świadczenie rodzicielskie nie przysługuje, jeżeli:
1)	co najmniej jeden z rodziców dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastępcza, otrzymują zasiłek macierzyński lub uposażenie za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,
2)	dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej – w przypadku rodziców dziecka lub osoby, która przysposobiła dziecko,
3)	osoba ubiegająca się o świadczenie rodzicielskie lub osoba pobierająca świadczenie rodzicielskie nie sprawuje lub
zaprzestała sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, w tym w związku z zatrudnieniem lub wykonywaniem innej pracy zarobkowej, które uniemożliwiają sprawowanie tej opieki,
4)	w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym samym dzieckiem jest już ustalone prawo do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego
zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
5)	osobie ubiegającej się o świadczenie rodzicielskie przysługuje za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 17c ust. 9 ustawy).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:
1)	świadczenia rodzicielskiego lub
2)	świadczenia pielęgnacyjnego, lub
3)	specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub
4)	dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub
5)	zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów
- przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną - także w przypadku, gdy świadczenia te przysługują w związku z opieką nad różnymi osobami (art. 27 ust. 5 ustawy).

2.	OŚWIADCZENIE SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Oświadczam, że:
a)	powyższe dane są prawdziwe,
b)	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia rodzicielskiego,
c)	nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,
d)	drugi z rodziców nie otrzymuje zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,
e)	osoba będąca rodziną zastępczą lub opiekunem faktycznym dziecka nie otrzymuje zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego(1),
f)	dziecko nie zostało umieszczone w pieczy zastępczej(2),
g)	w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym samym dzieckiem nie jest ustalone prawo do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. poz.567, z późn. zm.),
h)	nie przysługuje mi za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego chyba, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
i)	nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,
j)	nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

(1)	Dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastępczej).
(2)	Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastępczej).

k)	Czy matka dziecka na które składasz wniosek urodziła dziecko w okresie pobierania zasiłku dla bezrobotnych lub w ciągu miesiąca po jego zakończeniu, lub w okresie przedłużania pobierania zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.)(3)

TAK,	NIE,

l)	nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(4) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(5),
m)	przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(4) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(5).
(w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ):
(3)	Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2- 4 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka, rodziny zastępczej, osoby, która przysposobiła dziecko).
(4)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
(5)	Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ
Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce   prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:

	

	

2.	Proszę o wpłatę świadczenia na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (1):

imię, nazwisko, adres właściciela rachunku

(1)	Wypełnij w przypadku, gdy świadczenie  ma być wpłacone na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

	- Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia rodzicielskiego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych w CZĘŚCI II punkt 1 wniosku, w tym również w przypadku wyjazdu wnioskodawcy lub członka jego rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji — koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)

2)

3) 

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	 ......................................

                     (Miejscowość)	                                                                        (Data: dd / mm / rrrr)                            (Podpis  wnioskodawcy)

Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych
wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres:
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadań wynikających z ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach  rodzinnych    (t.j. Dz. U.         
z 2017 r.  poz. 1952 ze zm.)
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanych w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy: Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są  10 lat .
10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

               Zapoznałam/em się z powyższymi informacjami. 

        Bydgoszcz, dnia    …………..……………………..	………………………………………………………………………	
…………………………                                 …(data)	                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy)