DANE  ADRESOWE PRACODAWCY
Gmina / Dzielnica

Kod pocztowy
-
Ulica

Miejscowość

Numer domu

Numer lokalu

OŚWIADCZENIE  WNIOSKODAWCY
O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY,
ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO  PRZED  UZYSKANIEM  PRAWA  DO  URLOPU WYCHOWAWCZEGO

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

											

											

DANE DZIECKA, W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ, NAD KTÓRYM JEST UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY
Imię

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Oświadczam, że w terminie (należy podać okresy urlopu wychowawczego od-do):

DANE  PRACODAWCY
Numer NIP (wpisz bez  kresek)

Nazwa pełna

został mi udzielony urlop wychowawczy przez:

										

			

- w związku z opieką nad wyżej wymienionym dzieckiem oraz, że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam /  pozostawałem w  stosunku pracy w   okresie
- miesięcznym.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis wnioskodawcy składającego   oświadczenie)