ZSR-12

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE  TYMCZASOWE  ZAMELDOWANIE  UCZNIA
POZA  MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

											

											

DANE  CZŁONKA  RODZINY (DZIECKA)
Imię

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

				

Rok (rrrr)
Oświadczam, że wyżej wymienione dziecko w roku szkolnym:	/

Rok (rrrr)

				

jest tymczasowo zameldowane w:

NAZWA  /  MIEJSCE  TYMCZASOWEGO ZAMELDOWANIA

			

DANE  ADRESOWE  TYMCZASOWEGO ZAMELDOWANIA
Gmina / Dzielnica

Kod pocztowy
-
Ulica

Miejscowość

Numer domu

Numer lokalu

Zagraniczny  kod  pocztowy (1)

Nazwa  państwa (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	    ............. (Podpis  wnioskodawcy
(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)
 	składającego   oświadczenie)	
strona: 1/1	wersja: ZSR-12(1)