DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do wnioskodawcy)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

ZAŁĄCZNIK   DO  WNIOSKU
O   USTALENIE   PRAWA   DO   SPECJALNEGO   ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 
OKRES ZASIŁKOWY 2016 / 2017

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ I

DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy, zwanej dalej "wnioskodawcą"

											

								

CZĘŚĆ II
1.	Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny
Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia,              a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli                w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972).
Do członków rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład mojej rodziny wchodzą:

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do wnioskodawcy)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład Twojej rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzu SR-4 -część II, punkt 1)

											

											

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do wnioskodawcy)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI (część II, punkt 2)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej    opieki)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

											

											

2.	
DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do wnioskodawcy)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

W skład rodziny osoby wymagającej opieki wchodzą:
Wpisz członków rodziny osoby wymagającej   opieki.

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI (część II, punkt 2)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej    opieki)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład rodziny osoby wymagającej opieki jest większa niż liczba pozycji na formularzu SR-4 -część            II, punkt 2)

											

											

											

											

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI (część II, punkt 2)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej    opieki)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym również w przypadku wyjazdu wnioskodawcy lub członka jego rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy  realizujący  świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach,               o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji — koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI (część II, punkt 2)
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej    opieki)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy)