WNIOSEK
O  USTALENIE  PRAWA  DO  ŚWIADCZEŃ  Z   FUNDUSZU   ALIMENTACYJNEGO

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczeń z funduszu alimentacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
4.	
X

v

Pola wyboru zaznaczaj	lub	.
Wniosek dotyczy okresu świadczeniowego  (1):               2017  /  2018

(1) Okres świadczeniowy trwa od 1 października do 30 września następnego roku kalendarzowego.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)
01. Gmina /  Dzielnica

BYDGOSZCZ

03. Miejscowość

02. Kod pocztowy
  8  5   -
04. Ulica

  8	 2 	
BYDGOSZCZ

 5	

WOJSKA POLSKIEGO

06.  Numer mieszkania

05. Numer domu

65

(1)   Przez organ właściwy wierzyciela rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby
uprawnionej  do  alimentów.

CZĘŚĆ I
1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

06. Obywatelstwo

07. Stan cywilny  (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

ADRES  ZAMIESZKANIA
01. Gmina /  Dzielnica

02. Kod pocztowy
-
04. Ulica

03. Miejscowość

05. Numer domu

06.  Numer mieszkania

07. Numer telefonu  (1)

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail   (2)

(1)	Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie    wniosku.
(2)	Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą”

											

								

			

2.	Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów: (Jeżeli liczba osób uprawnionych do świadczeń z funduszu alimentacyjnego jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego formularza załącznik   FA-1Z)
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)
											
Obywatelstwo:	Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym  stopniu 

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   1
(Nie  wypełniaj  jeśli  do  wniosku  dołączasz  zaświadczenie  organu  egzekucyjnego  (komornika  sądowego)  potwierdzające  bezskuteczność  egzekucji alimentów.)

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    1

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)
											
Obywatelstwo:	Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym  stopniu 

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   2
(Nie  wypełniaj  jeśli  do  wniosku  dołączasz  zaświadczenie  organu  egzekucyjnego  (komornika  sądowego)  potwierdzające  bezskuteczność  egzekucji alimentów.)

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    2

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:
-
Ulica:

Miejscowość:

Numer domu:

Numer lokalu:

Zagraniczny  kod  pocztowy: (1)

Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

			

											

			

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   3
(Nie  wypełniaj  jeśli  do  wniosku  dołączasz  zaświadczenie  organu  egzekucyjnego  (komornika  sądowego)  potwierdzające  bezskuteczność  egzekucji alimentów.)

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    3

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)
											
Obywatelstwo:	Zaznacz  jeżeli osoba
posiada orzeczenie o znacznym  stopniu 

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

niepełnosprawności

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie  uczęszczała  do  następującej  szkoły  /  szkoły wyższej:

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
Gmina  / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa  państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW -   4
(Nie  wypełniaj  jeśli  do  wniosku  dołączasz  zaświadczenie  organu  egzekucyjnego  (komornika  sądowego)  potwierdzające  bezskuteczność  egzekucji alimentów.)

DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ -    4

3.	Dane członków rodziny:
Wpisz tutaj wszystkich członków rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane osób (dzieci), na które wnioskujesz o świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
-	dane Twojego małżonka/drugiego rodzica dzieci (za wyjątkiem rodzica zobowiązanego do alimentacji),
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, na które nie wnioskujesz o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, ale które pozostają na Twoim  utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia, otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla  opiekuna.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Rodzina oznacza odpowiednio:
rodziców osoby uprawnionej, małżonka rodzica osoby uprawnionej, osobę, z którą rodzic osoby uprawnionej wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia oraz dziecko, które ukończyło 25. rok życia otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, o których mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, a także osobę uprawnioną;
Do rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna  prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.
W skład mojej rodziny wchodzą:

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, dodatkowo wypełnij  i dołącz do niniejszego formularza załącznik FA-1Z)

											

								

											

								

											

								

											

								

											

	

											

								

4. Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny.

Zakład Ubezpieczeń

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia

Brak(1)

Inny

Nazwa i adres właściwej  jednostki:

(1) Zaznacz „Brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojej rodziny nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5.	Inne dane

	5.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w  
	    roku:

Rok  kalendarzowy (1)

wyniosła:

Kwota alimentów

zł,gr	zł.

	5.2 W roku kalendarzowym(1) poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani      
	      w punkcie 3 wniosku):

TAK	NIE

TAK	NIE

TAK	NIE

osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) – wskazane w pouczeniu do Załącznika ZFA-03
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZFA-03 do wniosku)

osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa
(w przypadku zaznaczenia dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatków dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)
osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o przeciętnej wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZFA-05 do    wniosku).

DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:    (1)

Pokrewieństwo:  (relacja  do  osoby uprawnionej)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(1) Wpisz rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

	5.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku:
nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

(1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 17 ustawy, oznacza utratę dochodu   spowodowaną:
-	uzyskaniem prawa do urlopu  wychowawczego,
-	utratą zasiłku lub stypendium dla  bezrobotnych,
-	utratą zatrudnienia lub innej pracy  zarobkowej,
-	utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty,
-	renty rodzinnej lub renty  socjalnej,
-	wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn.   zm.)
-	utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych
-	wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
-	utratą  świadczenia rodzicielskiego,
-	utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym    rolników.
-	utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z       późn. zm.).

	5.4 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku:
nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)

(1) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
-	zakończeniem  urlopu wychowawczego,
-	uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla  bezrobotnych,
-	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy  zarobkowej,
-	uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty  socjalnej,
-	rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy    z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności  gospodarczej,
-	uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	uzyskaniem  świadczenia rodzicielskiego,
-	uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
-	uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz.          572,  z  późn. zm.).

Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą.

CZĘŚĆ II POUCZENIE I OŚWIADCZENIA.
1. Pouczenie
1.	Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy).
2.	Za bezskuteczną uważa się egzekucję (art. 2 pkt 2 ustawy) w wyniku której w okresie ostatnich dwóch miesięcy nie wyegzekwowano pełnej należności z tytułu zaległych i bieżących zobowiązań alimentacyjnych. Za bezskuteczną egzekucję uważa się również niemożność wszczęcia lub prowadzenia egzekucji alimentów przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, w szczególności z powodu:
a.	braku podstawy prawnej do podjęcia czynności zmierzających do wykonania tytułu wykonawczego w miejscu zamieszania dłużnika,
b.	braku możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą.
3.	Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności — bezterminowo (art. 9 ust. 1   ustawy).
4.	Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie (art. 9 ust. 2  ustawy).
5.	Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy).
6.	Ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz ich wypłata następują odpowiednio na wniosek osoby uprawnionej lub jej przedstawiciela ustawowego (rodzica) (art. 15 ust. 1 ustawy).
7.	Prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego ustala się na okres świadczeniowy, trwający co do zasady od dnia 1 października do dnia 30 września następnego roku kalendarzowego - począwszy od miesiąca, w którym wpłynął wniosek do organu właściwego wierzyciela, nie wcześniej niż od początku okresu świadczeniowego do końca tego okresu.

8.	Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy), jeżeli osoba uprawniona:
1)	została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie lub w pieczy zastępczej;
2)	zawarła związek małżeński.
9.	Zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (j. t z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
10.	Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) są świadczenia z funduszu alimentacyjnego:
-	wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części,
-	przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia,
-	wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do świadczenia,
-	wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów,
-	wypłacone osobie innej niż osoba, która została wskazana w decyzji przyznającej świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z przyczyn niezależnych od organu, który wydał tę   decyzję,
-	wypłacone w związku z zastosowaniem przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu - po ustaleniu, że wystąpiły okoliczności, o których mowa w art. 9 ust. 4b ustawy.
11.	W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także w szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie) albo w pieczy zastępczej lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy są obowiązani niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy   wierzyciela.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

2.	Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,
—	osoba uprawniona /osoby uprawnione, w której/których imieniu składam wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także w szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie.
—	osoba uprawniona / osoby uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub  akademickim
będzie/będą	nie będzie/nie będą
uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
—	w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.
—	przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi.

(Oświadczenie przedstawiciela ustawowego (rodzica) lub pełnomocnika osoby uprawnionej do alimentów)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis wnioskodawcy składającego   oświadczenie)

3.	Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,
—	nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także w szkole wojskowej lub inną szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne   utrzymanie.
—	w kolejnym roku szkolnym lub akademickim
będę	nie będę
uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
—	w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.
—	przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi.

(oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do    alimentów)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis wnioskodawcy składającego   oświadczenie)

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy są obowiązani niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.

4. Proszę o wpłatę świadczenia na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (1):

(1) Wypełnij w przypadku, gdy świadczenie ma być wpłacone na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z  odsetkami ustawowymi za   opóźnienie.

																										

•	Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)
2)
3)

4)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy
składającego   oświadczenie)