ZFA-04

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

O WYSOKOŚCI JEGO SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ALBO SKŁADEK CZŁONKA RODZINY  W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY
	
	01. Imię

	02. Nazwisko

	03. Numer PESEL	04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

	(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich składek) Imię

Nazwisko

Numer PESEL	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Rok (rrrr)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym:	wysokość moich składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek

wyżej wymienionego członka rodziny wyniosła:	zł,gr	zł.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

	
	
......................................
	
(Miejscowość)	(Data: dd / mm / rrrr)	(Podpis wnioskodawcy

składającego oświadczenie)

strona: 1/1	wersja: ZFA-04(2)