OŚWIADCZENIE  WNIOSKODAWCY
O  BEZSKUTECZNOŚCI  EGZEKUCJI  ALIMENTÓW

1.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
2.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

											

WPISZ  ORGAN  PROWADZĄCY  EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW

DANE  ADRESOWE  ORGANU  PROWADZĄCEGO  EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW

								

Data wszczęcia egzekucji:

Data (dd / mm /  rrrr)

DANE  ZOBOWIĄZANEGO  DO ALIMENTÓW
Imię

Nazwisko

Numer PESEL

Data urodzenia (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od:

											

								

			

												

ADRES ZAMIESZKANIA ZOBOWIĄZANEGO (jeżeli jest    znany)
Gmina / Dzielnica

Kod pocztowy
-
Ulica

Miejscowość

Numer domu

Numer  mieszkania

Zagraniczny  kod  pocztowy (1)

Nazwa  państwa (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż    polski.

przyznanych dla:

											

								

tytułem wykonawczym (np. wyrok sądu) z dnia:

DANE  OSOBY,  KTÓREJ  PRZYZNANO ALIMENTY
Imię

Nazwisko

Numer PESEL

Data urodzenia (dd / mm / rrrr)  (1)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Data (dd / mm /  rrrr)

								

sygnatura akt:

zł,gr

w wysokości miesięcznie:	zł.

EGZEKUCJA  ALIMENÓW - OKAZAŁA SIĘ BEZSKUTECZNA(1).
(1) Za bezskuteczną uważa się egzekucję (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2017 r. poz.
489) w wyniku której w okresie ostatnich dwóch miesięcy   nie wyegzekwowano pełnej należności z tytułu zaległych i bieżących zobowiązań alimentacyjnych.           Za bezskuteczną egzekucję uważa się również niemożność wszczęcia lub prowadzenia egzekucji alimentów przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, w szczególności z powodu: braku podstawy prawnej do podjęcia czynności zmierzających do wykonania tytułu wykonawczego w miejscu zamieszania dłużnika, braku możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego  za granicą.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	  ......................................

(Miejscowość)	(Data: dd / mm /  rrrr)

(Podpis wnioskodawcy składającego   oświadczenie)