WNIOSEK 
O USTALENIE  PRAWA  DO  ZASIŁKU  PIELĘGNACYJNEGO

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2.	Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

      4.Pola wyboru zaznaczaj

v  lub   X .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (1
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
WYDZIAŁ SWIADCZEŃ RODZINNYCH

      ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (1)
1.	Gmina / Dzielnica

   BYDGOSZCZ

2.	Kod pocztowy                            3. Miejscowość   
8	5	-	8	2	5	
                                           
          BYDGOSZCZ                                                                                          

       04. Ulica
            WOJSKA POLSKIEGO
3.	Numer domu	06. Numer mieszkania
         65
(1) Przez organ właściwy  rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

    CZĘŚĆ I
1.	Dane osoby składającej wniosek o zasiłek pielęgnacyjny, zwanej dalej „wnioskodawcą”

  DANE  WNIOSKODAWCY
1.	Imię

2.	Nazwisko

3.	Numer PESEL
4.	
Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

	 
5.	Obywatelstwo

. 
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

        ADRES  ZAMIESZKANIA
1.	Ulica, numer domu i mieszkania

       2.     Kod pocztowy
-

                         3. Miejscowość

4.	Gmina/Dzielnica

5.	Numer telefonu (1)

       06. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2)

      (1)Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.
       (2)Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

Składam wniosek o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego z tytułu:

niepełnosprawności

ukończenia 75 roku życia

DANE OSOBY NA KTÓRĄ SKŁADANY JEST WNIOSEK – NIE WYPELNIAJ JEŻELI SKŁADASZ WNIOSEK NA SIEBIE
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

											

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY, NA KTÓRĄ SKŁADANY JEST WNIOSEK- NIE WYPELNIAJ JEŻELI SKŁADASZ WNIOSEK NA SIEBIE
Gmina / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer mieszkania:	Numer telefonu: (1)

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.

CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIA I POUCZENIA
1.	POUCZENIE
Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952 z późn. zm.), zwanej dalej
„ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1)	niepełnosprawnemu dziecku;
2)	osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3)	osobie, która ukończyła 75 lat.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:
—	zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
—	dokumentu pobytowego, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiającego jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.) – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 19, t. 6, str. 3, z późn. zm.), z adnotacją „ICT”, wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej, gdy celem ich pobytu na tym terytorium jest wykonywanie pracy w charakterze pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przez okres nieprzekraczający 90 dni w okresie 180 dni,

—	jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
-	osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
-	osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,
-	jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).
Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:
Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).
Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).
Osoba składająca wniosek o zasiłek pielęgnacyjny jest obowiązana niezwłocznie powiadomić gminny organ właściwy wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

2.	OŚWIADCZENIE
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
—	osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
—	osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
—	osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
—	członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2).
przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2).
(w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ)

(1)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
(2)	Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji,  Grecji,
Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ
Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:

	

	

	

Proszę o wpłatę zasiłku pielęgnacyjnego na następujący nr rachunku bankowego / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo- kredytowej (1)  :

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….……
(imię i nazwisko, adres, pesel właściciela rachunku )

																										
(1) Wypełnij w przypadku, gdy zasiłek pielęgnacyjny ma być wpłacany na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

             Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.

Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania
Uwaga !
Dotyczy osób pobierających wyłącznie zasiłek pielęgnacyjny 
i legitymujących się znacznym stopniem niepełnosprawności. 

    

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)
2)

3)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 	 
                                                          (Miejscowość)                                                                           (Data: dd / mm / rrrr)                          (Podpis  wnioskodawcy)

                                                                

OŚWIADCZENIE

Imię i Nazwisko  ...................................................................................................................................................

Zamieszkały/a    ............................ przy ul. .........................................................................................................

Na podstawie art. 75 § 2 kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego*), do sprawy 
o przyznanie świadczenia rodzinnego. oświadczam, iż do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane  w dniu ....................................... przez ..................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Od ww. orzeczenia:

	          zostało wniesione  odwołanie do organu wyższej instancji*

	           nie zostało wniesione odwołanie, w przypadku wniesienia odwołania 
             niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.*

* właściwe zaznaczyć x

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Bydgoszcz dnia...........................................................	                                                                      ………………………………………………………….
                                                                                                                                                                                               (czytelny podpis  PESEL)

     *)  art. 233 k.k § 1. Kto, składając zeznanie  mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu  prowadzonym na podstawie 
                                              ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności  od 6 miesięcy do 8 lat.
              art. 233  k.k § 2.  Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności  
                                              karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 

    Imię i nazwisko   ……………………………………………………………………………………………......................
  
    zamieszkała/y w  ………………………    ul. ………………………………………………..........................................

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 75 § 2  ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania  administracyjnego   t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1257) pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego    (Dz. U .z 2016 r., poz. 1137 ze zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*), do sprawy dotyczącej ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego  na swój wniosek                  

I.	Do sprawy o ustalenie prawa do  zasiłku pielęgnacyjnego  niniejszym oświadczam, iż:

1.	Pobieram świadczenie wypłacane przez organ emerytalno – rentowy:

 NIE                                   TAK*)       
ZUS     w ………………………………………………………………………

KRUS  w ………………………………………………………………………

INNY   w ………………………………………………………………………
                                          (należy poddać jaki – nazwę i adres siedziby)     

2.	Posiadam prawo do dodatku pielęgnacyjnego wypłacanego przez ww. organ emerytalno - rentowy przy  emeryturze lub rencie: 
 NIE		 TAK*)

3.	Ubiegam się o prawo do dodatku pielęgnacyjnego w organie emerytalno - rentowym przy emeryturze lub rencie: 

NIE 		 TAK *)

4.	Ubiegam się o prawo do emerytury / renty i aktualnie toczy się w tej sprawie postępowanie 
 w organie emerytalno  - rentowym: 

5.	………..….………………….…...………………………………………..………………………….
                                       (należy poddać w jakim  – nazwę i adres siedziby )

NIE 		TAK *)
                           
*) zakreślić odpowiedni kwadrat

II.	Zapoznana/ny z treścią art. 16 oraz art. 25  ustawy o świadczeniach rodzinnych  zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania tut. organu o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na przyznane prawo do zasiłku pielęgnacyjnego szczególnie o fakcie ubiegania się o świadczenie emerytalno -rentowe lub dodatek pielęgnacyjny 

                                                                         ……………………………………………………………………………
(data, czytelny podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)

                           Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                     ……………………………………………………………………………
  (data, czytelny podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)
POUCZENIE:
Zgodnie z art. 30 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1952.) osoba, która pobrała nienależnie świadczenia rodzinne, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienależnie pobrane świadczenia rodzinne uważa sie świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierająca te świadczenia

*) art. 233 k.k.
    §  1.  Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
              nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 
    §  2.   Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego  o odpowiedzialności  
              Karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

Informacja dotycząca ochrony i przetwarzania danych osobowych
wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz

2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres:
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz

3.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej – tj. zadań wynikających z ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. 
o świadczeniach  rodzinnych    (t.j. Dz. U.  z 2017 r.  poz. 1952 ze zm.)
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych 
do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanych w punkcie 3 niniejszej informacji.
9.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy: Zgodnie z § 63 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze  zm.), teczki aktowe przechowywane są w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licząc od pierwszego stycznia roku następującego po roku zakończenia spraw, a następnie przekazywane są do archiwum zakładowego, w którym przechowywane są  10 lat .
10.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
•	Dostępu do swoich danych osobowych.
•	Poprawiania swoich danych osobowych.
•	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania
              w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
•	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

               Zapoznałam/em się z powyższymi informacjami. 

        Bydgoszcz, dnia    …………..……………………..	………………………………………………………………………	
…………………………                                 …(data)	                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy)