WNIOSEKO  USTALENIE  PRAWA  DO  JEDNORAZOWEJ  ZAPOMOGI   Z   TYTUŁU   URODZENIA   SIĘ DZIECKA REALIZOWANEJ Z BUDŻETU MIASTA BYDGOSZCZY

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania Jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy     
umieszczonymi w CZĘŚCI II wniosku.
2.	Wypełniaj  WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
4.	
v

X

Pola wyboru zaznaczaj	               lub 	.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (1)

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (1)
01. Gmina /  Dzielnica

BYDGOSZCZ

03. Miejscowość

02. Kod pocztowy
  8  5  -
04. Ulica

8	2	
BYDGOSZCZ

5	

WOJSKA POLSKIEGO

06. Numer lokalu

05. Numer domu

65

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I
1.	
DANE  WNIOSKODAWCY
01. Imię

02. Nazwisko

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm  / rrrr)	05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

06. Obywatelstwo

07. Stan cywilny  (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa,  wdowiec.

ADRES  ZAMIESZKANIA
01. Gmina /  Dzielnica

02. Kod pocztowy
-
04. Ulica

03. Miejscowość

05. Numer domu

06.  Numer mieszkania

07. Numer telefonu  (1)

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail   (2)

(1)	Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie    wniosku.
(2)	Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

Dane osoby składającej wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy     , zwanej dalej „wnioskodawcą”

											

								

			

DANE DZIECKA -  2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE DZIECKA -  3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

2.	Składam wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy na następujące dzieci:

DANE DZIECKA -  1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Jeżeli liczba dzieci, na które ustala się prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego  formularza  załącznik  SR-2Z)

											

								

											

								

											

								

											

								

3.	
DANE DZIECKA -  4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm /  rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Obywatelstwo:

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Dane członków rodziny
       Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane dzieci, na które wnioskujesz o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy     ,
-	dane Twojego małżonka/drugiego rodzica dzieci,
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie wnioskujesz o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, ale które pozostają na Twoim utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972).
Do członków rodziny nie zalicza się:
-	dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład mojej rodziny wchodzą:

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik SR-2Z)

											

											

											

											

											

											

4.	
DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD   RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość    (1)

Pokrewieństwo  (relacja  do wnioskodawcy):

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru    PESEL.

Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Brak(1)

Inny

Nazwa i adres właściwej  jednostki:

(1) Zaznacz „Brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojej rodziny nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5.	Dane dotyczące dochodów członków rodziny

	Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku:

Rok  kalendarzowy (1)

wyniosła:

zł,gr

Kwota alimentów

	W roku kalendarzowym(1) poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani w punkcie 3  wniosku):

TAK	NIE

TAK	NIE

TAK	NIE

osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), wskazane w pouczeniu do załącznika ZSR-05
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSR-05 do wniosku)

osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa
(w przypadku zaznaczenia dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatków dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)
osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSR-07 do   wniosku).

(1)	Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

5.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku:

nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1)

nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1)

(1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu   spowodowaną:
-uzyskaniem prawa do urlopu  wychowawczego,
-utratą zasiłku lub stypendium dla  bezrobotnych,
-utratą zatrudnienia lub innej pracy  zarobkowej,
-utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty  socjalnej,
-wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn.   zm.)
-utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
-utratą  świadczenia rodzicielskiego,
-utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
-utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).

5.4 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku:

             nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2)  

              nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2)

Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu    spowodowane:
-zakończeniem  urlopu wychowawczego,
-uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla  bezrobotnych,
-uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy  zarobkowej,
-uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty  socjalnej,
-rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy    z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności  gospodarczej,
-uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-uzyskaniem  świadczenia rodzicielskiego,
-uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
-uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).

CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA
1.	POUCZENIE
              Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy  przysługuje:
a)	obywatelom polskim,
b)	cudzoziemcom:
-	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
-	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
-	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku                                    z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium  Rzeczypospolitej Polskiej,
-	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy   — jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518, z późn. zm.), zwanej dalej  „ustawą”).
Do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej  z budżetu miasta Bydgoszczy mają zastosowanie przepisy Uchwały Nr LXVI/1244/06  Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 marca 2006 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (Dz. U. Województwa Kujawsko – Pomorskiego Nr 59, poz. 982 ze zm.) 
Postępowanie w sprawie przyznania zapomogi wszczyna się na wniosek osoby uprawnionej.
Przyznaje się jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia żywego dziecka.
Kwotę zapomogi ustalono w wysokości 1000 zł na jedno urodzone żywe dziecko.
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje rodzicom dziecka, opiekunowi prawnemu albo faktycznemu dziecka, zamieszkałym na terenie miasta Bydgoszczy nie krócej niż rok przed urodzeniem się dziecka. 
Ustalenie prawa do zapomogi może nastąpić na rzecz jednej z osób uprawnionych, jeżeli faktycznie zamieszkuje i jest zameldowana wraz z dzieckiem na terenie Bydgoszczy.

Posiadanie czasowego zameldowania w innej gminie w trakcie ubiegania się o zapomogę uniemożliwia przyznanie zapomogi.
Wypłata zapomogi nastąpić może jedynie na rzecz tego rodzica lub opiekuna prawnego albo faktycznego dziecka, z którym dziecko pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym. W przypadku, gdy każda z osób uprawnionych spełnia warunki  wskazane powyżej w zakresie zamieszkiwania i zameldowania  wypłata następuje na rzecz tego z nich, które pierwsze złoży wniosek o zapomogę. 
Zapomoga przysługuje osobom, których dochód na jedną osobę w rodzinie nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1518  ze zm.)  tj. 674 zł.  
Wniosek o przyznanie prawa do zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia. 
Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.
W sprawach nieuregulowanych przedmiotową Uchwałą stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.                   o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1518  ze zm.)  oraz akty wykonawcze do powołanej Uchwały.
Do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy należy dołączyć w szczególności:
a)	dokument potwierdzający stałe zamieszkanie na terenie miasta Bydgoszczy przez co najmniej rok przed urodzeniem dziecka; 
b)	na żądanie podmiotu prowadzącego postępowanie inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy
Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznym opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką, wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje się odpowiedni
Jednorazowa zapomoga realizowana z budżetu Miasta Bydgoszczy nie przysługuje, jeżeli:
a)	członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią   inaczej;
b)	osobie samotnie wychowującej dziecko nie zostało ustalone, na rzecz danego dziecka od jego rodzica, świadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, chyba  że:
-	rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje,
-	ojciec  dziecka  jest  nieznany,
-	powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone,
-	sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego 
     z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka,
-	dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną               
     w porównywalnych i powtarzających się okresach 
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej           z budżetu Miasta Bydgoszczy, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o  tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenia    rodzinne.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych                    o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych,                    a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się     
    dziecka realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy.  

Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się realizowanej z budżetu Miasta Bydgoszczy  dziecka,
-	zamieszkuję na stałe na terenie Miasta Bydgoszczy, nie krócej niż rok przed  urodzeniem się    
dziecka  i nadal ......................................................................................................................................
                                         (oznaczenie terminu początkowego zamieszkiwania - m-c, rok)
-	 faktycznie zamieszkuję wraz z dzieckiem na terenie miasta Bydgoszczy z zamiarem stałego pobytu,
-	sprawuję bezpośrednią opiekę nad dzieckiem i pozostaje ono ze mną we wspólnym gospodarstwie  domowym,
           jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka realizowana ze środków własnych gminy   nie została pobrana z  
           tytułu zamieszkiwania na terenie innej gminy przez matkę/ ojca dziecka*,    
     -     ani nie toczy się postępowanie o jej przyznanie w innej gminie lub ośrodku pomocy społecznej. 

*)   Niepotrzebne skreślić                                                                                        
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią pouczenia zawartego powyżej.
.............................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)

Należne mi świadczenie rodzinne -  jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej 
z budżetu Miasta Bydgoszczy  proszę:
Przekazać przelewem na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (1):

		

(1)	Wypełnij w przypadku, gdy jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka realizowana z budżetu Miasta Bydgoszczy  ma być wpłacona na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.
                            Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)	………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	………………………………………………………………………………………………………………………………
3)	………………………………………………………………………………………………………………………………
4)	………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………….                       ………………………………….

(Miejscowość)                                                                                                     (Data: dd / mm /  rrrr)

…………………………………………………………………………………………………………
(Podpis  wnioskodaw