ZSW-03

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ
 W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI 
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES,
NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY
	
	01. Imię

	02. Nazwisko

	03. Numer PESEL	04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

	(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa) Imię

Nazwisko

Numer PESEL	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Rok (rrrr)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym (2):	powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa wyżej

wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:	,

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

	
	
......................................
	
(Miejscowość)	(Data: dd / mm / rrrr)	(Podpis wnioskodawcy

składającego oświadczenie)

(2) Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).

strona: 1/1	wersja: ZSW-03(1)